INTRODUCCIÓN

El varicocele es definido como un síndrome anatomoclínico caracterizado por la dilatación del plexo pampiniforme testicular acompañado de reflujo venoso⁽¹⁾. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado al varicocele como una causa importante de infertilidad masculina. Afecta al 15% de todos los hombres, prevaleciendo entre el 19% y 41% de los hombres que consultan por infertilidad primaria y entre 45 y 81 % de los que consultan por infertilidad secundaria, por lo que representa la causa más común de infertilidad masculina tratable quirúrgicamente⁽²⁾. Es más frecuente que se presente del lado izquierdo, ya que la vena espermática izquierda drena en forma recta en la vena renal izquierda, lo que resulta en una mayor presión hidrostática debido a su menor diámetro, mientras que el drenaje de la vena testicular derecha se realiza directamente en la vena cava inferior⁽³⁾. Dependiendo del grado de afectación, los pacientes pueden presentar dolor testicular, mientras que otras veces el hallazgo puede ser incidental y totalmente asintomáticos⁽²⁾.
El varicocele afecta tanto a las células de Sertoli como a las células de Leydig. Las primeras son más sensibles a causa del defecto sobre el compartimento adluminal que ocurre en el varicocele. El efecto sobre las células de Leydig, y, por consiguiente, sobre la producción de testosterona (T) y la disfunción eréctil (DE) continúa siendo un tema controvertido⁽⁴⁾. Es por todo lo expuesto que el presente trabajo tiene como objetivo presentar una revisión bibliográfica de los aspectos generales del varicocele y de las alteraciones hormonales que en él ocurre, enfatizando la relación del varicocele con el hipogonadismo a lo largo del tiempo.

FISIOPATOLOGIA DEL VARICOCELE
La fisiopatología exacta del varicocele no se conoce con certeza, pero existen algunos elementos intervinientes que sustentan la teoría de que es una patología multifactorial. Como se mencionó anteriormente, predominan los varicoceles del lado izquierdo, los cuales ocurren en el 80-90% de los casos, mientras que los varicoceles derechos palpables se encuentran generalmente cuando son bilaterales, o menos frecuentemente de forma aislada (<5% de los casos)^(2,3).Existen varias teorías que explicarían los mecanismos fisiopatológicos del varicocele

1. Hipertermia testicular:
   La disminución de la expresión de proteínas protectoras de choque térmico está estrechamente relacionada con el estrés oxidativo y con la apoptosis de las células germinales testiculares, lo cual repercute negativamente sobre la función testicular y la espermatogénesis, que se ven afectadas por el aumento de la temperatura escrotal en 2.6°C⁽⁵⁾.
2. Exceso de ROS y estrés oxidativo:
   Parte del equilibrio del metabolismo celular depende de un adecuado balance entre la producción de antioxidantes y de la especie reactiva de oxígeno (ROS). La estasis sanguínea que da paso al varicocele, induce un aumento del grosor de las paredes venosas testiculares, causando activación de los leucocitos y liberación de ROS provenientes de los mismos, conllevando al estrés oxidativo y éste, a su vez, a la inestabilidad genómica, reducción del recuento espermático y de la motilidad, y a la presencia de formas anormales de espermatozoides^(5,6). Varios estudios han sugerido que estos eventos mejoran con la varicocelectomía. El exceso de ROS presente en el varicocele tiene impacto negativo sobre la fertilidad a través del aumento de la fragmentación del ADN de los espermatozoides. Es por ello que las pruebas de ROS contribuyen en el diagnóstico, pronóstico y guía de tratamiento en hombres subfértiles con varicocele. Por esta razón, es importante la adecuada producción de antioxidantes, para llevar a cabo la maduración de los espermatozoides⁽⁵⁾.
3. Apoptosis y alteraciones genéticas:
   El exceso de ROS podría promover la apoptosis en las células germinales. Los trastornos cromosómicos como microdeleción en el cromosoma Y, cambios en la expresión génica, polimorfismos genéticos (que aumentan la susceptibilidad a ROS y estrés oxidativo) y cambios en el ADN de los espermatozoides están asociados con el varicocele (Figura 1). La apoptosis está relacionada con la activación de proteínas de la familia de protooncogenes BCL2. Hay disminución de la proteína 2 de BCL2 que inhibe la apoptosis y aumenta la proteína X (BAX) que la induce⁽⁵⁾.
4. Proteínas únicas expresadas diferencialmente:
   Las proteínas únicas expresadas diferencialmente (PDE) que están asociadas con la regulación de la respuesta al estrés, la actividad oxidorreductasa, la regulación enzimática, como la motilidad y capacitación espermática se encuentran sub-expresadas en el varicocele. Esta podría ser una de las razones de la disminución de la fertilidad en pacientes con varicocele⁽⁵⁾.
5. Rol de la inflamación:
   El volumen plaquetario medio (VPM) es un indicador relacionado con inflamación. Se han encontrado niveles elevados de VPM en el varicocele, juntos con otros marcadores inflamatorios como el péptido 78 activador de neutrófilos del epitelio seminal (ENA-78) y la interleuquina (IL)-1β seminal. Esta inflamación está relacionada con la disminución de la motilidad de los espermatozoides, que constituiría otra teoría de subfertilidad en los hombres con varicocele^(5,7).
6. Desequilibrio hormonal:
   El varicocele produce daño en las células de Leydig, alterando así la producción de T, que además tienen un rol importante en la espermatogénesis. Este desequilibrio provoca incremento de gonadotrofinas^(5,6).
7. Reflujo de metabolitos tóxicos:
   El reflujo de metabolitos provenientes de los riñones y las glándulas suprarrenales hacia la vena espermática se consideran tóxicos para la función testicular; usualmente ocurre cuando la vena espermática drena muy cerca de la vena cava⁽⁶⁾.

CLASIFICACION DEL VARICOCELE
El examen físico en bipedestación permite clasificar los varicoceles clínicos, según su presentación y de acuerdo con la Clasificación de Dubin y Amelar⁽⁸⁾:
Grado I: Es palpable solo realizando la maniobra de Valsalva.
Grado II: Es palpable sin realizar la maniobra de Valsalva, pero no visible.
Grado III: Es apreciable a simple vista.
Por su parte, los varicoceles subclínicos solo se visualizan mediante ecografía Doppler con la maniobra de Valsalva.
El varicocele también se puede clasificar de acuerdo al tiempo de reflujo encontrado en la ecografía Doppler. Con el paciente en posición supina, realizando la maniobra de Valsalva, mediante la ecografía se visualiza la vena espermática y según lo observado se puede clasificar como⁽⁹⁾.
Grado I: Reflujo < 3 segundos.
Grado II: Reflujo 3 – 5 segundos.
Grado III: Reflujo > 5 segundos.
Según el calibre de las venas, se clasifica como:
Grado I: Calibres máximos entre 2 y 4 mm.
Grado II: Calibres máximos entre 4 y 5 mm.
Grado III: Calibre mayor de 5 mm.

Figura 1. Visión global de la fisiopatología del varicocele. Modificado de: Hassanin AM y col.(5).

DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
El varicocele frecuentemente suele ser asintomático, aunque, en algunos casos (2-10%) puede cursar con dolor testicular, que suele ser referido como un dolor insidioso, difícil de describir o de tipo punzante en el testículo, escroto o ingle. El paciente suele manifestar pesadez escrotal que empeora con el ejercicio, actividades cotidianas o luego de la bipedestación prolongada⁽¹⁰⁾.
El motivo de consulta más frecuente en los adolescentes es la asimetría testicular, identificada por el propio paciente o por la familia, o puede descubrirse incidentalmente, mientras que los adultos jóvenes consultan por infertilidad^(11,12). El examen físico es el primer paso para el diagnóstico del varicocele. Éste debe realizarse en un entorno cálido, para ayudar a la relajación de las fibras musculares del cremáster y permitir una piel escrotal relajada, ya que el frío y la incomodidad del paciente pueden inducir resistencia del escroto y dificultar la identificación del varicocele^(10,11). La exploración debe realizarse con el paciente en bipedestación y en supino, con maniobra de Valsalva y sin ella. Se inicia en bipedestación, a la palpación se evidencia dilatación de las venas en el polo superior del testículo (la llamada “bolsa de gusanos”) y luego se repite con el paciente en supino para constatar si persiste o no dicha dilatación. Además, debe evaluarse la consistencia testicular y el tamaño. Este último puede llevarse a cabo con el orquidómetro de Prader o mediante ecografía^(10-12).
Existen algunas modalidades de imagen utilizadas como complemento para el diagnóstico:
1) Ecografía Doppler testicular y de cordón espermático:
Es el estudio más utilizado para la evaluación del varicocele en los hombres, a través del cual se encuentra muchas veces bilateralidad, ayudando a descartar otras posibles causas de dolor. Tiene sensibilidad del 97% y especificidad del 94%⁽¹²⁾. Puede confirmar el diagnóstico de varicocele si se evidencia dilatación venosa, además de afirmar o descartar la presencia de reflujo significativo (>2 s)⁽¹¹⁾. La imagen ecográfica típica de los varicoceles es de estructuras hipoecoicas tubulares, de aspecto “serpiginoso” en el interior del escroto⁽¹²⁾.
2) Venografía:
Es considerada la prueba de mayor sensibilidad en el diagnóstico del varicocele. Pero es un procedimiento muy invasivo que implica una intervención. A través de la vena femoral derecha o yugular interna derecha, se introduce un catéter hasta la vena espermática y se inyecta contraste. A pesar de la sensibilidad de esta prueba, existen muchos falsos positivos⁽¹²⁾.
3) Tomografía computada:
Podría considerarse para la evaluación del varicocele, especialmente para delimitar la anatomía retroperitoneal, pero no es de primera elección debido a la exposición a radiación a la que se somete al paciente^(11,12).
En resumen, por disponibilidad y bajo costo, la ecografía es considerada el estudio de imagen inicial preferido en la investigación del varicocele.
Como estudios complementarios para determinar la repercusión del varicocele, se consideran de utilidad el espermograma y las determinaciones hormonales⁽¹¹⁾.

VARICOCELE EN ADOLESCENTES
El motivo de consulta más frecuente en los adolescentes, como se mencionó antes, es la asimetría testicular, ya sea por autodescubrimiento o por eventual examen médico⁽¹⁰⁾.
Previo a la pubertad, las células de Sertoli son inmaduras, pero pasan a un estado de maduración cuando se inicia esta etapa. Toda alteración que ocurra en el desarrollo de las células de Sertoli antes de la pubertad tendrá impacto sobre el volumen testicular y la espermatogénesis, con consecuencias en la adolescencia y/o adultez, probablemente irreversibles⁽¹³⁾.
Las enfermedades testiculares tienen un papel importante en la adolescencia ya que en esta etapa las lesiones suelen ser progresivas. Es por ello que el varicocele en la adolescencia tendría un efecto deletéreo y continuo sobre los testículos, por distintos mecanismos patogénicos⁽¹⁴⁾.
En los adolescentes con varicocele existe sobreproducción de óxido nítrico (ON), a causa de la dilatación de las venas espermáticas. En las células de Leydig de los adolescentes con varicocele existen altos niveles de la isoforma inducible del ON sintetasa (i-NOS) que condiciona a una mayor producción de ON y ésta a su vez a un mayor estrés oxidativo que, de no corregir el varicocele, persistirá la sobreexpresión de ON, alterando tanto la síntesis de T por daño de las células de Leydig, como la espermatogénesis a causa de la acumulación de radicales libres^(14,15). Köksal y col. en su estudio observaron que la mayor sobreproducción de radicales libres está asociada con los mayores grados de varicocele (grado II y III)⁽¹⁶⁾.
Las células de Sertoli tienen también a su cargo la producción de las inhibinas, en interacción con las células germinales. Estas son glicoproteínas que controlan la secreción de FSH por feedback negativo, siendo la más importante en el hombre la inhibina B^(13,17). Es posible que la hipertermia deteriore la función de estas células, dando lugar a niveles reducidos de inhibina B, e incluso podría esperarse que esta disminución se asocie con un volumen testicular reducido, característica fenotípica observada en pacientes con varicocele. Es así como esta glicoproteína podría considerarse como un parámetro de utilidad para evidenciar daño de las células de Sertoli ocasionado por el varicocele^(13,18). Mori y col realizaron un estudio que incluyó a 360 adolescentes con varicocele y evidenciaron que aquellos que tenían varicocele grado II y III presentaron una mayor disminución del volumen testicular⁽¹⁹⁾.
Por su parte, Belardin y col. estudiaron a 61 adolescentes con varicocele y advirtieron que los grados II y III presentaban disminución de la DNASE1, proteína que interviene en la regulación de la fragmentación del ADN durante la apoptosis, sumado a la alteración en la calidad del semen en dichos pacientes⁽²⁰⁾.
Niu y col, en 31 pacientes prepuberales con una media de 12.5 años, observaron que la inhibina B aumentaba post-cirugía entre las semanas 12 y 26, con una correlación negativa con la FSH⁽²¹⁾.

VARICOCELE EN ADULTOS JÓVENES
Se ha evidenciado que el varicocele puede deteriorar las funciones de las células de Leydig, lo cual constituye un importante factor de riesgo para el hipogonadismo. La disminución de la síntesis de testosterona y el deterioro progresivo de la espermatogénesis son características con la que cursan la mayoría de los pacientes con varicocele⁽²²⁾. Pasqualotto y col., que llevaron a cabo un estudio en hombres infértiles con y sin varicocele, observaron que los pacientes con varicocele cursaban con aumento de FSH, asociado a hipotrofia testicular y diminución en la concentración y motilidad espermática⁽²³⁾. En estudios ultraestructurales de hombres con varicocele, se halló engrosamiento del tejido conjuntivo peritubular, degeneración vacuolar de las células de Sertoli y del citoplasma de las células germinales, además de un aumento de la apoptosis celular y la disfunción de las células de Leydig debido a la fibrosis intersticial, que llevaban a una disminución de las concentraciones intratubulares de testosterona⁽²⁴⁾. Hotiur y col. constataron reducción de la luz de los vasos sanguíneos testiculares, disminución del diámetro del cordón espermático, junto a alteración de la espermatogénesis en un estudio que realizaron en hombres de entre 22-35 años de edad con diagnóstico de varicocele⁽²⁵⁾. Por su parte, Baños y col. realizaron un estudio en hombres con edad media de 51.7 años, con y sin diagnóstico de varicocele, para determinar la relación entre el varicocele, la disfunción eréctil y los niveles séricos de T. Así observaron que la prevalencia de DE en los hombres con varicocele fue del 38.6 % vs 26.1 % de los que no tenían dicho diagnóstico (p<0.01), y en cuanto a los niveles séricos de testosterona, éstos fueron significativamente inferiores en los pacientes con varicocele⁽²⁶⁾. Ishikawa y col., evaluaron 42 hombres con varicocele y notaron una disminución de la testosterona libre y que la potencia vasodilatadora de la T disminuye con el incremento de los grados del varicocele⁽²⁷⁾. Esto fue también confirmado por Irkilata y col.⁽²⁸⁾.
Por otra parte, el varicocele induce una disminución de los niveles de ARNm de la proteína reguladora de la esteroidogénesis (StAR), llevando a una producción reducida de dicha proteína, comprometiendo el transporte de colesterol, que es el sustrato para la biosíntesis de andrógenos, hacia las mitocondrias, lo que derivaría en una producción deficiente de T (Figura 2)⁽²⁹⁾.
Guido y col., analizando muestras de espermatozoides de hombres con y sin varicocele, percibieron un reducido flujo basal de colesterol en los pacientes con varicocele, acompañado de una reducción del efecto de la dihidrotestosterona (DHT). Interpretaron que, probablemente, este hallazgo se deba a que en el varicocele existe menor expresión del receptor androgénico en los espermatozoides, disminuyendo su sensibilidad a la DHT⁽³⁰⁾.
Andò y col. observaron una disminución significativa de los valores de T y un incremento en los niveles de 17-OH-progesterona en los pacientes con varicocele vs controles⁽³¹⁾. Esto indicaría posiblemente una falla a nivel de 17,20 liasa y en menor grado de la 17 β hidroxilasa (Figura 2). Se cree que estas enzimas son sensibles a la hipertermia, presente en la patogenia del varicocele⁽³²⁾.

Figura 2. Vía simplificada de la síntesis de testosterona. Modificado de Hayden R, Tanrikut C(32).

Cuando la alteración sobre las células de Leydig y Sértoli es importante, puede observarse aumento de LH y FSH⁽⁶⁾.
Además, se ha mencionado que el varicocele tiene estrecha asociación con la eyaculación precoz (EP). Esto probablemente sea debido a que los pacientes con varicocele cursan con prostatitis, y la EP es un indicador encubierto de enfermedades orgánicas, especialmente las inflamatorias de la próstata. La prostatitis guarda relación con el varicocele debido a que, entre los plexos venosos del testículo y la próstata, se produce congestión del flujo, lo cual puede generar prostatitis⁽³³⁾. Esta asociación ha sido confirmada con la evidente mejoría de la EP en pacientes sometidos a varicocelectomía⁽³⁴⁾.
Como parte de las alteraciones endocrinológicas en este grupo etario, cabe mencionar la relación del varicocele con la leptina. Ishikawa y col. realizaron un estudio en el que recolectaron muestras de tejido testicular en 51 hombres, de los cuales 5 eran fértiles, 8 tenían azoospermia obstructiva, 6 con síndrome de Sertoli solo y 32 con varicocele grado II o III con oligozoospermia. Analizaron los niveles de leptina y su receptor, FSH, LH y T. En los grupos de disfunción espermática y de varicocele, se observó un incremento de los niveles de leptina y su receptor, lo cual se correlacionó negativamente con los niveles de T. Mientras mayor disfunción espermática, mayor aumento de los niveles de leptina y su receptor a nivel testicular⁽³⁵⁾. Se piensa que la leptina desempeña un rol en la regulación de la motilidad de los espermatozoides. El Taieb y col. estudiaron a 32 hombres con varicocele y hallaron niveles altos de leptina con efectos proapoptóticos que repercuten sobre la calidad del semen⁽³⁶⁾.
Es interesante el estudio de Handel y col., donde evaluaron 1093 varones con varicocele para determinar si la obesidad tiene relación alguna con la presencia de varicocele.
Sorprendentemente notaron que mientras mayor era el índice de masa corporal, disminuía la prevalencia del varicocele. Esto probablemente se deba, según los autores, a que el incremento del tejido adiposo evita la compresión de la vena renal izquierda, además de que existe dificultad para la detección del varicocele a causa de la presencia de tejido adiposo en el cordón espermático⁽³⁷⁾.

VARICOCELE EN ADULTOS MAYORES
Cerca del 25% de los hombres adultos mayores presentan várices periféricas, ya sea en extremidades inferiores, tórax o abdomen, probablemente debido a los cambios que ocurren en las válvulas y en las paredes de las venas con el envejecimiento⁽³⁸⁾. Dado que el varicocele es una patología venosa, se debería investigar varicocele en estos pacientes, pues ambas patologías podrían estar asociadas.
Canales y col. hallaron una prevalencia de varicocele clínico de 42.9% en 354 pacientes que consultaron por screening de cáncer de próstata, con una media de edad de 60,7 años (rango: 37 a 87 años). En este estudio también se observó que la disminución de los niveles de la T plasmática correlacionaba con el aumento de la edad (r= -0.23, p=0.001) y la presencia de testículos blandos bilateralmente (p=0.02) pero no con la presencia de varicocele en general⁽³⁸⁾.
Levinger y col., constataron que la incidencia de varicocele aumenta un 10% por cada década de vida, y que, a partir de los 80 años de edad, ésta puede llegar al 75% (Figura 3)⁽³⁹⁾.

Figura 3. Prevalencia del varicocele con la edad. Modificado de Levinger U. y col.(39)

El motivo de consulta más frecuente en este grupo etario es la búsqueda de fertilidad con nueva pareja o por hallazgo en la investigación de un cuadro clínico de hipogonadismo. En nuestro hospital realizamos un trabajo que fue presentado en el XXI Congreso Argentino de SAEM en 2019, donde se mostró 33 pacientes hipogonádicos mayores de 60 años (media de edad de 67 ± 0.9 años), 16 eran secundarios y 17 primarios. En los pacientes con hipogonadismo primario, entre sus causas observamos que un 35.3% presentaron varicocele comprobado, no habiendo otra causa demostrable⁽⁴⁰⁾. Si bien no es mencionado el varicocele como causa de hipogonadismo en algunas revisiones, sí está señalado en otras como en la clasificación fisiopatológica del hipogonadismo masculino descripto por Rey y col.⁽⁴¹⁾.
En los hombres adultos mayores, el varicocele suele asociarse a otras patologías, siendo una de las más frecuentes la hipertrofia prostática benigna (HPB). En el varicocele, debido a una presión hidrostática elevada de la sangre en las venas espermáticas internas, existe un incremento en la circulación de T libre desde los testículos a la próstata. Dado que la T libre tiene entre sus funciones regular la diferenciación y la supervivencia de las células prostáticas, este flujo aumentado de T libre incrementaría la producción y la vida útil de las células prostáticas, dando lugar a la HPB⁽⁴²⁾. Este evento ha sido confirmado en el estudio realizado por Goren y col. en el que evaluaron a 901 pacientes con HPB con edad media de 60 años, hallando varicocele bilateral en todos ellos⁽⁴³⁾. Por otro lado, Sakamoto y col. observaron en las ecografías Doppler escrotales de pacientes con varicocele, un incremento del reflujo en el plexo venoso prostático⁽⁴⁴⁾.

TRATAMIENTO DEL VARICOCELE
El tratamiento correctivo clásico del varicocele es el quirúrgico, la varicocelectomía. También se ha realizado con éxito el tratamiento mediante la embolización de la vena espermática interna con balón o con coil. Con respecto a la varicocelectomía existen varias técnicas quirúrgicas: laparoscópica, retroperitoneal, inguinal, subinguinal microquirúrgica. En casos asintomáticos y sin repercusión hormonal ni en la fertilidad, no requieren tratamiento, solo control⁽³⁾.
Son pocos los pacientes que logran una buena respuesta, por ejemplo al dolor, con las medidas conservadoras (no quirúrgicas) de inicio, como la elevación del escroto, la actividad física limitada o antiinflamatorios no esteroideos. El enfoque terapéutico también depende de la edad y de la situación del paciente.
El grado de varicocele, el carácter y la duración del dolor, el índice de la masa corporal, el tratamiento conservador previo y el tipo de abordaje quirúrgico son factores que pueden predecir el éxito de la varicocelectomía⁽¹⁰⁾.

Tratamiento en adolescentes:
En estos pacientes se prefiere el tratamiento quirúrgico para salvaguardar la fertilidad futura, pero no hay factores precisos que indiquen exactamente quiénes deben ser operados⁽⁴⁵⁾. Ningún factor podría determinar con certeza el grado de repercusión que el varicocele tendría sobre la función testicular en la edad adulta. Por lo tanto, la conducta quirúrgica debe ser evaluada individualmente sobre cada adolescente, considerando el tamaño testicular, el espermograma y la valoración ecográfica ⁽⁴⁶⁾.

Las posibles indicaciones para el tratamiento del varicocele en adolescentes podrían ser⁽⁴⁶⁾:
Cualquier varicocele palpable.
Discrepancia de volumen entre ambos testículos >20%.
Parámetros seminales anormales (si el paciente está en el estadío 5 de Tanner).
Molestias testiculares a causa del varicocele.
Hallazgos ecográficos (cuando el examen físico no es concluyente).
Reflujo venoso espontáneo.
Pico de flujo retrógrado > 30 cm.
Si no hay clara evidencia, los adolescentes con varicocele deben ser seguidos anualmente con valoración del tamaño testicular y/o espermogramas, con el objetivo de detectar alteraciones testiculares asociadas con el varicocele⁽⁴⁷⁾. En los casos en los que el espermograma se encuentre dentro de parámetros normales, algunos autores sugieren tomar una conducta expectante, aunque exista diferencia en el volumen testicular ya que, en la mayoría de casos, dicha discrepancia se resuelve espontáneamente⁽⁴⁸⁾.
Zhou y col., incluyeron en su estudio el análisis de la varicocelectomía realizada en adolescentes y observaron que este procedimiento logró mejoría en el volumen testicular, pero no evidenciaron mejoría en la concentración, motilidad y morfología espermática⁽⁴⁹⁾. Sin embargo, Chu y col. indican que la varicocelectomía en los adolescentes mejora la motilidad de los espermatozoides, pudiendo incrementar el potencial de fertilidad⁽⁵⁰⁾. Incluso, Molinaro y col. han evidenciado un incremento de los niveles de inhibina B y del volumen testicular a los 6 meses, y más significativamente a los 12 meses de la varicocelectomía, demostrando una mejoría en el perfil espermático de los adolescentes y de la función testicular⁽⁵¹⁾.

Tratamiento en los adultos jóvenes:
En este grupo el objetivo del tratamiento del varicocele suele ser mejorar la fertilidad. Cabe aclarar que existe un importante porcentaje de hombres con varicocele sin problemas de reproducción, que no requieren un tratamiento inmediato.
El Comité de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), señala que se debe considerar el tratamiento del varicocele en los siguientes casos⁽⁴⁷⁾:
Varicocele palpable en el examen físico.
Pareja con infertilidad conocida.
Pareja femenina con fertilidad normal o una causa de infertilidad potencialmente tratable.
Pareja masculina con parámetros anormales del semen o con resultados anormales en las pruebas de función espermática.
También se puede indicar el tratamiento en los pacientes que actualmente no deseen fertilidad, pero que tienen varicocele palpable, con espermogramas anormales y deseo de fertilidad a futuro. El tratamiento no está indicado en pacientes con una calidad espermática normal o con varicocele subclínico⁽⁴⁷⁾.
Gomaa y col. han evidenciado que con la varicocelectomía, los pacientes mejoran el perfil espermático e incrementan los niveles de T⁽⁵²⁾.
En el estudio de Zohdy y col., los hombres con varicocele tratados quirúrgicamente, tuvieron incremento de los niveles de T total y disminución de los síntomas de hipogonadismo⁽⁵³⁾. Esto también ha sido estudiado por Sathya y col. en su evaluación a 200 hombres infértiles con varicocele y clínica de hipogonadismo a los que se les realizó varicocelectomía y posteriormente presentaron incremento en los niveles de T y mejoría de la disfunción eréctil⁽⁵⁴⁾.
En los casos leves de varicocele o en los que la cirugía no tiene el resultado esperado, el tratamiento médico puede ser una alternativa⁽⁵⁵⁾. Específicamente en los casos de búsqueda de fertilidad se han utilizado distintos fármacos:
a) Antioxidantes:
El estrés oxidativo es causado por el desequilibrio entre la producción de las llamadas especies reactivas de oxígeno (ROS) y la acción protectora del sistema antioxidante responsable de su neutralización y eliminación. Un exceso de ROS provoca una respuesta patológica que conduce al daño de células y tejidos. Los espermatozoides son particularmente susceptibles a los efectos dañinos de las ROS, porque su membrana celular contiene grandes cantidades de ácidos grasos insaturados que pueden oxidarse (peroxidación lipídica), y el citoplasma tiene solo pequeñas concentraciones de la enzima capaz de neutralizar las ROS⁽⁵⁶⁾.
Uno de los antioxidantes que ha evidenciado mejoría en los niveles de T intratesticular es la calicreína. Mićić y col. realizaron un estudio en 65 hombres con oligoastenozoos-permia y varicocele izquierdo, a 38 de ellos les administraron calicreína durante 3 meses y a los 27 restantes placebo durante el mismo tiempo. En el grupo que recibió calicreína, se evidenció mejoría en la calidad del espermograma, en comparación con el grupo que solo recibió placebo⁽⁵⁷⁾. La coenzima Q10 es un antioxidante útil en el tratamiento de patologías que promueven el estrés oxidativo, tal como el varicocele. Festa y col. estudiaron a 38 hombres infértiles con varicocele a quienes se les administraron 100 mg de coenzima Q10 al día durante 3 meses y al cabo de este tiempo observaron mejoría en las características del esperma⁽⁵⁸⁾. Otros antioxidantes recomendados en el tratamiento médico del varicocele son las vitaminas A, E y C, y el zinc, sustancias que protegen a los espermatozoides de las ROS y mejoran la calidad del esperma^(55,56).
b) Pentoxifilina:
La pentoxifilina es un fármaco que favorece la perfusión microcirculatoria, por lo tanto, podría mejorar la microcirculación testicular. El varicocele se caracteriza por producir estasis venosa que lleva al edema y a la disminución del flujo sanguíneo por estancamiento. Oliva y col. reclutaron a 36 hombres con varicocele grado III, con una media de edad de 35 años, con alteraciones en el volumen, concentración y motilidad espermática. Se les administró 1200 mg diarios de pentoxifilina, acompañado de ácido fólico y zinc durante 3 meses. Al cabo de este tiempo se evidenció cambios en la morfología de los espermatozoides e incluso se lograron 14 embarazos. Dicha combinación de fármacos beneficiaría a los pacientes con varicocele que desean fertilidad, ya que la pentoxifilina disminuye el estrés oxidativo, y el ácido fólico y el zinc intervienen en la espermatogénesis⁽⁵⁹⁾.

Tratamiento en adultos mayores
En este grupo etario está discutido el tratamiento quirúrgico. En la literatura no encontramos criterios establecidos que sugieran cuándo realizar la cirugía en adultos mayores con varicocele exclusivamente, por lo que, en nuestra experiencia, podemos inferir que básicamente el tratamiento quirúrgico va a depender de la intención de fertilidad que tenga el paciente. Sin embargo, como se verá más adelante, también puede ser considerada una alternativa para el tratamiento del hipogonadismo.
De acuerdo con las guías de la Asociación Europea de Urología sobre la infertilidad masculina, poco o ningún beneficio se conoce de la varicocelectomía en los hombres de edad avanzada y, en ausencia de claras referencias sobre el tratamiento quirúrgico en adultos mayores, la mayoría de los médicos suelen preferir, después de cierto rango de edad, tratamiento farmacológico o conservador⁽⁶⁰⁾.
En el caso del paciente con varicocele e hipogonadismo, antes de iniciar tratamiento de reemplazo con T, siempre es necesario indagar sobre el deseo o no de fertilidad a futuro del paciente y no suponer que, por ser un hombre adulto mayor, la fertilidad deja de ser prioridad, ya que, si se inicia tratamiento con T, el eje hipotálamo-hipófiso-testicular se bloquea y la espermato-génesis se suprime⁽⁶¹⁾.
Dabaja y Golstein, en su estudio revisional, señalaron que aquellos hombres que se encontraban en la quinta y sexta década de la vida, con niveles de T por debajo de los valores normales, que fueron sometidos a varicocelectomía, evidenciaron mejoría de sus perfiles androgénicos, de la misma forma que los hombres de menor rango de edad sometidos también a dicho procedimiento⁽⁶²⁾.
Falta evidencia concluyente que asegure que esta mejoría se pueda mantener por un período prolongado y con impacto clínico objetivable, por lo que serían necesarios estudios longitudinales a largo plazo que justifiquen el tratamiento quirúrgico del hipogonadismo asociado al varicocele en este grupo etario.
En el caso de pacientes adultos mayores con varicocele, que cursen con hipogonadismo y sin deseos de fertilidad, y que no opten por la cirugía, se pueden indicar cualquiera de las formas de andrógenoterapia (en la Tabla 1 se muestran las presentaciones de testosterona disponibles en la actualidad en Argentina).

Tabla 1. Presentaciones de testosterona disponibles en Argentina actualmente

CONCLUSION

El varicocele es una entidad frecuente, ciertamente ligado a la alteración de la fertilidad masculina. En los últimos tiempos se ha resaltado la afectación sobre la producción de T, ya que, como hemos visto, la degeneración de las células de Leydig puede llevar a un cuadro clínico de hipogonadismo.
Se ha observado una disminución de los niveles de inhibina B, marcador de la función de las células de Sertoli, así como un aumento de los niveles de leptina, que correlacionaban negativamente con los niveles de T, parámetros que mejoran con el tratamiento quirúrgico.
Los adolescentes no suelen presentar clínica de hipogonadismo, ya que están en una etapa de desarrollo y cambios hormonales constantes, así que en ellos la afectación más importante se relaciona con el tamaño testicular, lo cual les repercute psicológica y emocionalmente. En este grupo se aconseja una conducta temprana, ya sea expectante o de intervención, para intentar disminuir el impacto de las complicaciones en la etapa adulta. Como en los adultos jóvenes predomina la preocupación por la fertilidad, debe evaluarse con ellos la opción terapéutica a seguir. En los adultos mayores, en quienes es más frecuente diagnosticar el hipogonadismo, al no buscar fertilidad, solo necesitan la resolución de los síntomas de la deficiencia androgénica, por lo que se optaría por el tratamiento sustitutivo. Sin embargo, algunos pacientes podrían preferir la cirugía para evitar agregar un medicamento más a su lista y poner un fin a su padecimiento. Lo aconsejable es tomar la decisión en conjunto con el paciente, indagando sobre cuál es su expectativa, en lugar de decidir solo determinada terapéutica.
Concluimos que, ante la primera manifestación de un paciente con hipogonadismo clínico y bioquímico, antecedente o sospecha de infertilidad, cambios en el tamaño del testículo acompañado o no de dolor, independientemente de la edad del paciente, al indagar sus causas no debería olvidarse una de las más frecuentes, el varicocele.

Conflicto de interés:
Ninguno de los autores tiene conflicto de interés.