INTRODUCCIÓN

La progresiva utilización de los servicios de TM para reducir las visitas a consultorios médicos, ahorrando recursos y tiempo, ha ganado importancia en los últimos años⁽¹⁾. La interrupción de las consultas presenciales causada por la pandemia del virus SARS-CoV-2 (COVID – 19), llevó a implementar precipitadamente el uso e incrementar significativamente la demanda de los servicios de TM⁽²⁾. Diversas organizaciones de soporte para la atención por TM aumentaron el número de visitas a sus plataformas. Tal es el caso de “Amwell”, empresa norteamericana con sede en Boston, que aumentó su número de visitas en alrededor de 2000%⁽³⁾.
Pese a dificultades, como limitadas o inadecuadas redes de comunicación y/o falta de entrenamiento tanto profesional como por parte de los pacientes, existe un incremento en la evidencia que sugiere que la TM puede ser efectiva en la reducción de HbA1c en personas con DM(4–6). Un interesante metaanálisis de 42 Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) publicado en 2019, mostró significativa reducción de HbA1c en los grupos que recibieron atención por TM, con mayor beneficio en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) respecto de aquellos con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) y en mayores de 40 años respecto a los más jóvenes⁽⁴⁾. Complementariamente, el desarrollo de apps en el área de salud también ha contribuido para el seguimiento a distancia de los pacientes con DM⁽⁷⁾. Sin embargo, la TM no ha podido sustituir integralmente aún a la atención médica presencial o tradicional.
La presente revisión tiene como objetivo presentar información actualizada y crítica sobre la efectividad del uso de la TM para la atención de pacientes con DM, considerando aspectos relacionados al desarrollo, a los beneficios del sistema y a su lugar dentro de la evolución de la tecnología en diabetes. Se ha recurrido a la búsqueda de artículos originales, metaanálisis y revisiones en pubMed, Google Académico y LILACS de los últimos 10 años como fuentes de información primaria y a referencias de consensos o guías como fuente información secundaria.

DESARROLLO DE LA TELEMEDICINA
La TM fue inicialmente concebida, según refiere la Organización Mundial de la Salud, como un medio para prestar servicios de salud mediante la utilización de la tecnología en situaciones donde la distancia es un factor crítico⁽⁸⁾. El rápido avance de la tecnología en dispositivos móviles e internet, ha permitido realizar seguimientos a distancia y educar a los pacientes con DM, reduciendo la carga sobre el sistema tradicional de consultas presenciales^(9,10).
Bajo el contexto de la pandemia por COVID-19 y conociendo la vulnerabilidad de los pacientes con diabetes, se vio la necesidad de recurrir a múltiples recursos tecnológicos para el control de los pacientes. Sin embargo, el manejo de la diabetes a través de la TM se encuentra en etapas iniciales y a pequeña escala, sirviendo a poblaciones de pacientes específicas^(1,10).
Un estudio publicado previamente a la pandemia por COVID-19, informó que en general solo el 15.4% de los médicos de EE. UU. realizaban atenciones por TM y el 11.2% la utilizaban para interacciones entre médicos y profesionales de la salud, principalmente videoconferencias⁽¹¹⁾. Es importante mencionar que las perspectivas para la implementación de la TM difieren entre los países desarrollados y en aquellos en vías de desarrollo^(3,8,12,13)(Tabla 1).

Tabla 1. Similitudes y diferencias en infraestructura e implementación de Telemedicina entre países desarrollados y países en vías de desarrollo.

REGULACION DEL SISTEMA
Como parte de los requerimientos tecnológicos para la atención por TM es necesario, a nivel de software de video, considerar que aquellos dispositivos utilizados por los profesionales de salud deben cumplir con la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (Health-Insurance-Portability and Accountability Act, o HIPAA por sus siglas en inglés) que considera las protecciones de seguridad y privacidad necesarias^(14,15).
Existen múltiples plataformas digitales orientadas a la atención de pacientes con DM. Sin embargo, son pocos los estudios con alto nivel de evidencia que involucren la evaluación y atención a pacientes con aplicaciones móviles (apps) e intervenciones digitales para el autocontrol de la diabetes^(16-18). Es importante mencionar que el desarrollo de plataformas digitales de acceso libre, algunas no reguladas respecto a la atención a pacientes como WhatsApp, Zoom o Facebook-Messenger, han sido aprovechadas durante la pandemia y continúan sirviendo para la comunicación médico-paciente o médico-médico^(18–20). Su utilización es aceptada si consideramos la descripción sobre la flexibilidad en los sistemas de comunicación que mejoran la eficiencia y coordinación de los equipos clínicos y la relación médico-paciente de forma considerable^(21,22).
La efectividad del sistema requiere del uso de plataformas adecuadas que proveen información necesaria para la comodidad y continuidad del tratamiento de los pacientes⁽²³⁾. Así mismo, los protocolos de atención son necesarios para asegurar la continuidad de la atención y la posible reproducción de estos programas a mayor escala^(12,22).
Respecto a los “asuntos éticos, legales y sociales” o por sus siglas en ingles ELSI (Ethical, Legal, and Social Issues) en telesalud y TM, en una publicación reciente se describe que los principales problemas para la implementación del sistema estaban relacionados con calidad de la atención, consentimiento informado, acceso a la atención y aspectos legales⁽³⁾. Se han descrito además “Guías Éticas”, en países como Reino Unido o Australia, las cuales tiene en cuenta códigos de conducta para los sitios web de salud, relación médico-paciente y confidencialidad para diferentes especialidades. Ampliar lo que constituye ELSI será necesario para considerar tecnologías de información y alcance del principio de beneficencia⁽²⁴⁾.
Es importante mencionar a la Asociación Americana de Medicina (AMA) y el Colegio Americano de Médicos (ACP) quienes enfatizan que, excepto emergencias o circunstancias excepcionales, debe haber una relación médico-paciente previamente establecida antes del servicio de TM⁽²⁵⁾. En el modelo propuesto por la Unión Europea, los pacientes son considerados participantes activos de su atención médica, garantizando que tengan suficiente información y evitando conflictos de intereses de las partes involucradas⁽²⁶⁾.

CONTROL DEL PACIENTE CON DIABETES
La TM se ha propuesto como un sistema alternativo para asegurar la atención de pacientes con DM, mostrando similares beneficios que el sistema de consultas presenciales^(26,27). Describimos algunos aspectos del control de pacientes con DM en la atención por TM.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Un metaanálisis (MA) de revisiones sistemáticas (RS) publicado antes de la pandemia por COVID-19⁽²⁹⁾, encontró que en el 56% de los metaanálisis de ECA incluidos entre 1990 y 2016, las intervenciones de telesalud produjeron una mejora discreta, de al menos una disminución de 0.7% con un mínimo de condiciones para el autocontrol de glucemia, pero significativa en los niveles de HbA1c en pacientes con DM2, comparada con la atención tradicional (Tabla 2.b).Es importante mencionar que la mejoría se presentó en pacientes con un promedio inicial de HbA1c de 8%, independientemente del uso de insulina. En otra revisión sistemática⁽³⁰⁾, también previa al desarrollo de pandemia por COVID-19, se seleccionaron 111 ECA (n = 23648) y se concluyó que el uso de la telemedicina para la atención a pacientes con DM1 y DM2 puede ser una herramienta útil como complemento a la atención clínica habitual en el control de la HbA1c, al menos a corto plazo, y a la vez parece ser más eficaz cuando utilizan un formato más interactivo, como un portal web o mensajes de texto. En la Tabla 2 se muestran las características y los resultados en la reducción en valores de HbA1c en pacientes con DM en estudios reciente y los ya descritos.
Otros Objetivos de Control: Una revisión sistemática reciente⁽³¹⁾, evaluó si la intervención por TM mejoran efectivamente el control de la diabetes utilizando estudios que agrupó a pacientes con DM1 y DM2. La mayoría de los estudios tuvo como objetivo de valoración primaria reducir HbA1c y como objetivos secundarios el control de glucosa plasmática en ayunas (GPA), presión arterial (PA), índice de masa corporal (IMC), costos y tiempo. Se observó que el efecto de la intervención sobre la reducción de HbA1c podría ser significativamente menor en los pacientes con DM1 que aquellos con DM2. Sin embargo, el impacto en la PA, el peso corporal, GPA y el ahorro de tiempo fueron menores en comparación con la HbA1c, siendo significativa solo en el caso de la PA (Tabla 2.d). Es importante mencionar que, respecto a los costos, en este estudio se describió que el 80% de las RS y los MA demostraron mayor rentabilidad de las intervenciones por TM en comparación con la atención regular, aunque esta variable está relacionada con condiciones y escenarios del país. Además, las intervenciones de video en tiempo real mostraron mejoras evidentes en los valores de HbA1c y las intervenciones asincrónicas mejoraron significativamente los niveles de HbA1c, PA e IMC.
En otro MA, Wu y col. encontraron que la atención por TM fue más eficaz que la atención tradicional en el control del índice glucemico (CI: 95%, p<0.001). Además, la intervención por TM resultó prometedora en la reducción de los niveles de Presión Arterial Sistólica (PAS) y Presión Arterial Diastólica (PAD) (p<0.001),y con beneficio significativo (p<0.05) en la reducción del IMC en un estudio a los 6 meses tras la intervención⁽³²⁾ (Tabla 2.e). Otros resultados respecto a objetivos de control en pacientes con DM, descritos en metaanálisis y revisiones sistemáticas recientes^(27,29–34), se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Evaluación de HbA1c, Presión Arterial, Lípidos, Peso e IMC en pacientes con DM1 y DM2 atendidos por TM en recientes estudios de Metaanálisis y Revisiones Sistemáticas.
Dm1: Diabetes tipo 1, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, DG: Diabetes gestacional, HbA1c: Hemoglobina glicosilada A1c, PAS: presión Arterial Sistólica, PAD: Presión Arterial Diastólica, IMC: Índice de Masa Muscular, CT: Colesterol Total, CI: Intervalo de confianza, MD: Diferencia Media, NS: No significativo.

Diabetes gestacional (DG): Una revisión sistemática y un metaanálisis de ECA de intervenciones de telemedicina para DG (entre 1990 y 2013) encontró que la TM se asoció con una cantidad significativamente menor de visitas clínicas no programadas. Sin embargo, el control glucémico definido por HbA1c, nivel de glucosa sanguínea pre y posprandial además de la tasa de cesáreas fueron similares entre los grupos de telemedicina y atención habitual. Ninguno de los estudios incluidos evaluó costos⁽³⁵⁾. Una interesante publicación, durante el contexto de la pandemia por COVID-19, con un número limitado de casos (n=20), puso a prueba la utilización de una App con inteligencia artificial que clasifica y analiza automáticamente los datos de cetonuria, incumplimiento de la dieta y valores de glucosa en sangre en un grupo de pacientes con DG haciendo recomendaciones de ajuste en la dieta o el tratamiento con insulina⁽⁷⁾.

Complicaciones Crónicas: Se ha descrito que la TM ha tenido éxito en el seguimiento de pacientes con retinopatía diabética, resultando en un beneficio costo-efectivo⁽³⁶⁾. Recientemente, la “American Telemedicine Association” publicó una guía clínica de manejo utilizando servicios de TM para el control de retinopatía diabética, como parte de la consulta médica de rutina⁽³⁷⁾. En el caso de pacientes con enfermedad arterial periférica se ha descrito un incrementó tanto en el riesgo de amputaciones⁽³⁸⁾ como en la mortalidad en el grupo de atenciones virtuales, aunque ello podría deberse a su asociación con otros factores como el tabaquismo, enfermedad coronaria o renal⁽³⁹⁾. Sin embargo, al comparar el seguimiento de pacientes con úlceras de pie diabético en dos estudios randomizados controlados, se observó similar eficacia en términos de curación o efectos adversos como amputaciones en atenciones virtuales y en las presenciales^(39,40).

SATISFACCIÓN DE USUARIO Y CALIDAD DE VIDA
Algunos estudios muestran que los pacientes con DM usuarios de TM han manifestado satisfacción con el servicio y han percibido una mejor capacidad para manejar la enfermedad por sí mismos^(29,41). Un reciente estudio describe que la transición de la atención presencial a la TM en un centro pediátrico de DMT1 ocurrió rápidamente y con altos índices de satisfacción del paciente⁽⁴²⁾. Un importante estudio desarrollado en Latinoamérica, que involucro a paciente de centros hospitalarios de Argentina, Chile, Ecuador y Perú, encontró que los niños con DM1 con acceso a telemedicina tuvieron un número significativamente mayor de visitas médicas y determinaciones de HbA1c en el año 2020 durante el confinamiento por la pandemia de COVID-19, en comparación con los años 2018 y 2019, sugiriendo un control más cercano o satisfacción en la atención por TM⁽⁴³⁾. Sin embargo, en los dos estudios descritos se desconoce el impacto clínico de estas visitas relacionadas al control de HbA1c, al no haber sido evaluadas.

Calidad de vida relacionada a la salud (HRQoL) y la diabetes (DRQoL): En una revisión sistemática⁽³¹⁾, donde el objetivo principal fue alcanzar el objetivo de HbA1c en atención por TM, se encontró pocos estudios que evaluaran mejora o relación con la calidad de vida en pacientes con DM. Solo los estudios referidos de alta calidad y de calidad moderada indicaron efectos positivos de la TM sobre la DRQoL y la HRQoL. En el mismo estudio se menciona que la intervención de audio y vídeo en tiempo real de alta calidad mejoró significativamente la DRQoL. Otra revisión sistemática, previa al desarrollo de la pandemia por COVID-19, encontró que la TM fue similar o superior a la atención tradicional con relación a la calidad de vida de los pacientes con DM⁽³²⁾. Sin embargo, un estudio en la misma línea que el anterior, encontró que la intervención por telemedicina no tuvo un resultado significativo en la calidad de vida, la mortalidad general o la hipoglucemia en los pacientes⁽³⁰⁾.

TELEMONITORIZACIÓN Y TELESALUD
Aplicaciones Móviles (Apps). El desarrollo de Apps y dispositivos portátiles en la actualidad proporcionan nuevas posibilidades para el control a distancia de pacientes con DM. A pesar de la excesiva oferta de aplicaciones móviles; 325.000 Apps disponibles y aproximadamente 3.700 millones de descargas tan solo en 2017 en EE.UU.; es necesario considerar aspectos como facilidad de uso, propósito o costos para su utilización en el área de la salud⁽⁴⁴⁾. Aunque existe limitada evidencia de la efectividad del control glucémico con el uso Apps enfocadas en la atención a distancia en diabetes, estas son utilizadas frecuentemente para el conteo de carbohidratos, control de actividad física, registros de monitoreo continuo de glucosa (CGM) y más recientemente para el registro de información de dosificación de insulina en smartpens y bombas de insulina^(29,44). Se ha descrito que el uso de tecnologías, específicamente dispositivos CGM, ha sido de utilidad para lograr una relativa mejora en los niveles de HbA1c, reducción de eventos de hipoglicemia y mejorar en la calidad de vida en personas con DM^{(12,27,45,46)}.
Una reciente revisión, enmarcada en la comunidad europea, describe un mejor control de la glucosa durante el período de la pandemia por COVID-19 en las personas con DM que utilizaban dispositivos CGM para el control remoto de la glucosa, además de referir que tecnologías de detección remota de glucosa permitieron un control efectivo de la glucosa para adultos y niños con DM1 que no fue inferior al estándar de cuidado antes de la pandemia⁽⁴⁶⁾.

Telesalud y el cuidado de las personas con diabetes. La TM puede considerarse un componente dentro del amplio marco de la telesalud o “Telehealth” en el cuidado del paciente con diabetes (Figura 1). Si bien los avances en tecnología y las herramientas de telecomunicaciones han contribuido a la amplia disponibilidad de soluciones por telemedicina, la creciente prevalencia de diabetes, combinada con mayor escasez mundial de profesionales de la salud, requiere la necesidad de desarrollar nuevos enfoques de acceso a la salud con el fin de ampliar la atención médica, disminuir la carga de las personas con diabetes, mejorar la eficiencia y reducir la responsabilidad financiera insostenible del sistemas de salud y contribuyentes^(47,48).
A pesar de los avances en medicamentos y tecnologías para la DM, un porcentaje sustancial de pacientes no logran sus objetivos, debido principalmente a la inercia clínica por parte del médico y a la falta de adherencia por parte del paciente. El uso de tecnologías digitales; que recopilan, transfieren e interpretan datos relevantes de diabetes basados en algoritmos desarrollados en base al aprendizaje automático pueden facilitar las decisiones de terapia⁽⁴⁸⁾. El desarrollo continuo de tecnologías innovadoras de salud digital ha generado un ecosistema de diabetes que está poblado con una oferta diversa de herramientas y capacidades digitales integradas, que incluyen dispositivos médicos conectados, redes sociales, software de apoyo a la toma de decisiones, programas de entrenamiento remoto, análisis de datos y retroalimentación continua, con el objetivo de crear una clínica de diabetes virtual y digital que logrará en el futuro guiar decisiones de terapia, asesorar y ajustar el tratamiento directamente entre las personas con diabetes y profesionales de salud^(48,49).

Figura 1. Integración de la Telemedicina al Ecosistema de Telesalud para la atención del paciente con Diabetes
CGM: Monitoreo continuo de glucosa, DM: Diabetes, App:Digital Application
Imagen creada a partir de: P. Choudhary et al. The Challenge of Sustainable Access to Telemonitoring Tools for People with Diabetes in Europe: Lessons from COVID-19 and Beyond. Diabetes Ther. 2021 Sep;12(9):2311–27/ M.Phillipet al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now—Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther. 2021 Feb 1;23(2):146–54 / S. EllahhamArtificial Intelligence: The Future for Diabetes Care. Am J Med. 2020 Aug;133(8):895–900

LIMITACIONES
La heterogeneidad (número de personas, distribución geográfica o instrumento de medida para valores cuantitativos como glucemias) y el posible sesgo de publicación pueden limitar la aplicabilidad de los hallazgos descritos. Las circunstancias durante el periodo de desarrollo de la publicación (como la pandemia de COVID-19) pueden diferir de la aplicación que se puede dar actualmente a los resultados descritos de los estudios. Es importante mencionar que la interpretación de las publicaciones del inglés al español de algunas palabras pudiera tener un significado diferente, pero están aplicados al mismo concepto y con el mismo objetivo.

CONCLUSIONES

La telemedicina ha logrado reducir la carga de las visitas presenciales, manteniendo un seguimiento adecuado en los pacientes con DM.
Se ha demostrado efectividad en la reducción de HbA1c y beneficio en la satisfacción del usuario a través de la telemedicina. Sin embargo, aún es insuficiente la evidencia de su efectividad en el seguimiento de complicaciones o la calidad de vida de los pacientes con DM.
La telemedicina no es del todo eficaz para sustituir a las consultas presenciales. La completa efectividad del sistema dependerá en un futuro, de su integración a un sistema complejo de telesalud donde se podrá integrar a otras unidades para la atención a los pacientes con diabetes.