INTRODUCCIÓN

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) afecta cerca del 10% de las mujeres en edad reproductiva y está asociado a insulinorresistencia, inflamación crónica de bajo grado, disfunción endotelial, aumento estrés oxidativo y elevación de andrógenos circulantes⁽¹⁾. Aproximadamente 35% – 60% de los casos tienen sobrepeso y 75% – 95% tienen insulinorresistencia⁽²⁾. La inflamación de bajo grado, caracterizada por aumento de las concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), tienen un papel importante en la fisiopatología del síndrome y pueden ser la causa de las alteraciones metabólicas⁽³⁾. Existe evidencia que las modificaciones del estilo de vida y la terapia farmacológica son útiles en el control de todas estas alteraciones⁽⁴⁾.
Durante la última década, los efectos benéficos de la suplementación de vitamina D (VitD) en el metabolismo de insulina, perfil lipídico, estrés oxidativo, marcadores de inflamación y estrés oxidativo que pueden ser mediados por los cambios en la activación y expresión de diferentes receptores y moléculas que llevarían a disminución de las concentraciones de sustancias pro-inflamatorios^(5,6). Los estudios celulares han demostrado que la VitD disminuye la producción de citoquinas inflamatorias y aumentó las concentraciones de sustancias anti-inflamatorios⁽⁷⁾. Sin embargo, los estudios en humanos han demostrado resultados menos claros y los estudios sobre los efectos de la suplementación con VitD sobre marcadores de inflamación y estrés oxidativo son aún más escasos⁽⁸⁾.
Investigaciones previas indican que la deficiencia de VitD es común en las pacientes con SOPQ y contribuye al aumento de los mediadores de inflamación y biomarcadores del estrés oxidativo, lo que pueden contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2⁽⁹⁾. Un metaanálisis encontró que la suplementación de VitD disminuyo las concentraciones circulantes de PCR ultrasensible⁽¹⁰⁾. No obstante, otro estudio realizado en sujetos obesos y con sobrepeso no se mostró un efecto significativo sobre las concentraciones niveles de biomarcadores inflamatorios seleccionados⁽¹¹⁾.
En la actualidad es la información sobre el efecto de la suplementación con VitD en biomarcadores de inflamación en mujeres con SOPQ es escasa^(4,12). Por lo tanto, el papel de la suplementación en la disminución de la inflamación sigue siendo controversial. El objetivo de la investigación fue evaluar los efectos de la suplementación de vitamina D sobre los marcadores de inflamación en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos y deficiencia de vitamina D.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio clínico, controlado, al azar y doble ciego se realizó en las mujeres con SOPQ que asistieron a las consultas de Ginecología y Endocrinología del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela en el periodo de enero de 2014 a diciembre de 2020. Todas las participantes fueron evaluadas clínicamente (examen físico general y ginecológico, incluyendo ecografía transvaginal). El Comité de Ética del hospital aprobó el protocolo del estudio y Todas las mujeres seleccionadas estuvieron de acuerdo en participar en la investigación y se obtuvo un consentimiento informado por escrito de cada participante. El protocolo del estudio estaba basado en las normas éticas y la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2004.
Los criterios diagnósticos del SOPQ fueron: oligomenorrea (menos de cuatro ciclos menstruales en los últimos 6 meses) o amenorrea (ausencia de menstruaciones en los últimos 6 meses), manifestaciones clínica y/o hallazgos de laboratorio de hiperandrogenismo (hirsutismo / acné / alopecia) y ovarios poliquísticos en la evaluación ecográfica (definido como presencia de más de 12 folículos que miden 2 – 9 milímetros de diámetro y/o volumen ovárico igual o mayor a 10 centímetros cúbicos) dispuestos en forma periférica y dispersos a lo largo del núcleo denso de estroma (apariencia de collar de quistes foliculares) en la ecografía transvaginal⁽¹³⁾, realizada por dos médicos del departamento de diagnóstico por imágenes del hospital e independientes a la investigación. Adicionalmente se seleccionaron a las pacientes cuyas concentraciones de VitD antes del inicio del estudio se encontrarán por debajo de 20 ng/mL, lo cual se consideraron como deficiencia.
Las mujeres fueron excluidas del estudio si consumían suplementos de VitD o calcio, tenían antecedentes de diabetes, hipertensión crónica no controlada, hipo- o hipertiroidismo sin tratamiento, enfermedad hepática, osteopenia, osteomalacia, enfermedades renales, endocrinas (por ejemplo, síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita, hiperprolactinemia o tumor secretor de andrógenos) y/o cardiovasculares, hábito tabáquico o consumo de más de dos bebidas alcohólicas por semana, así como las que no cumplieron los protocolos del estudio o no podían consumir más del 80% del tratamiento. Aquellas mujeres que usaban medicamentos que afectan parámetros metabólicos (por ejemplo, metformina, anticonceptivos orales o corticosteroides) también fueron excluidas del estudio.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se tomó como base la revisión de investigaciones previas, que demostraron una disminución promedio del 10% de las concentraciones de los lípidos después del tratamiento de suplementación con VitD. Para alcanzar esta meta, se consideró un error de tipo I (alfa) de 0.05 y el error de tipo II (beta) de 0.20 (potencia = 80%). Se calculó la muestra en 80 sujetos en cada grupo. Considerando una tasa de deserción de 20 sujetos por grupo, se calculó necesario tener 100 sujetos por grupo.
Para la asignación al azar se utilizó una lista de números aleatorios generada por ordenador. Los sobres sellados y numerados fueron guardados por una persona independiente, que desconocía los objetivos del estudio. Las participantes que fueron asignadas al azar al grupo de estudio (grupo A) recibieron una capsula de 5000 UI de colecalciferol (VitD3) diarias por 12 semanas. Mientas que las pacientes del grupo control (grupo B) recibieron una capsula con aceite de parafina. Las capsulas fueron divididas en A y B y colocadas en sobres sellados por una tercera persona ajena al estudio. La apariencia (forma, tamaño y color) de las capsulas utilizadas en ambos grupos eran idénticas, por lo tanto, tanto las participantes como los investigadores desconocían la asignación a cada grupo. Un laboratorio independiente suministró todos los suplementos para la investigación. El tratamiento se entregó a las participantes en el momento de su visita mensual. Se aconsejó a todas las participantes que mantuvieran sus hábitos acostumbrados de dieta y estilo de vida, incluida exposición al sol, actividad física e ingesta dietética de VitD y calcio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las mujeres después de explicarles el método y los objetivos de la investigación.
Todas las participantes de ambos grupos fueron consultadas semanalmente por vía telefónica y asistían a la consulta cada 4 semanas. El cumplimiento del consumo del tratamiento se evaluó contando las capsulas sobrantes de cada paciente. Los registros de alimentos consumidos durante 7 días se obtuvieron al principio y al final del estudio y fueron analizados por dos nutricionistas que eran parte de la investigación, pero que desconocían a qué grupo pertenecía cada mujer, usando el Programa de Procesamiento de Alimentos y Análisis de Nutrición (Esha Research, EE.UU.). La exposición semanal a la luz solar en el periodo de estudio se estimó usando el cuestionario de exposición al sol, en el cual se les preguntaba a las participantes cuántas horas durante días de semana, fin de semana y en el trabajo pasaban al sol entre las 9 a.m. y 5 p.m.
Personal entrenado realizó las mediciones antropométricas al inicio y luego de la suplementación. La talla, sin zapatos, se registró con una precisión de 0.1 centímetros con estadiómetro portátil montado en la pared. El peso se determinó con una aproximación de 0.1 Kilogramos con un mínimo de ropa en una balanza digital electrónica calibrada. Se calculó el índice de masa corporal [IMC = peso corporal en kilogramos (Kg) / talla en metros cuadrados (m2)] y se expresó como kg/m2. La circunferencia de la cintura se estimó en la posición de pie en el punto medio entre el borde superior de la cresta ilíaca y el borde inferior de la última costilla a través de la cinta graduada en centímetros. De igual forma, la circunferencia de la cadera se estimó, en la posición de pie, como la mayor distancia entre los trocánteres mayores. La relación cintura-cadera se calculó como la circunferencia de la cintura en centímetros dividida por la circunferencia de la cadera en centímetros.
Las muestras de sangre venosa al inicio y luego de 12 semanas de tratamiento fueron tomadas en la mañana (8:00 a.m. – 11:00 a.m.) con las participantes en ayunas. Todas las muestras fueron almacenadas a −70ºC hasta el momento de la determinación. Se realizó la determinación de gonadotropina coriónica en orina para excluir embarazo. La prueba estándar de tolerancia oral a la glucosa (75 g) y de la respuesta insulínica tras 10-12 horas de ayuno, fue realizada entre las 8:30 y las 10:30 horas de la mañana y los resultados fueron evaluados utilizando los criterios de la Asociación Americana de Diabetes⁽¹⁴⁾.
Las concentraciones plasmáticas de VitD se midieron con una prueba de ELISA (IDS, Reino Unido) con coeficientes de variabilidad inter e intra-ensayo de 4.6% y 6.7%, respectivamente. Todas las hormonas se midieron por métodos basados en inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia utilizando el autoanalizador Elecsys2010 (Boehringer Mannheim, Mannheim, Alemania) con reactivos específicos. Los coeficientes de variación intra- e inter-ensayo para cada hormona fueron: hormona foliculoestimulante (1.7 y 4.7%), hormona luteinizante (1.1 y 3.1%), prolactina (2.9 y 4.1%), estradiol (2.1 y 4.5%), testosterona (2.4 y 3.8%), insulina (3.0 y 4.7%) y androstenediona (4,1 y 5,2%), respectivamente. Las concentraciones de sulfato de dehidroepiandrosterona (coeficientes de variación intra e inter-ensayo 7.5 y 5.5%, respectivamente) y androstenediona (coeficientes de variación intra e inter-ensayo: 6.8 y 7.2%, respectivamente) fueron medidas con pruebas de inmunoanálisis enzimático (Diagnostic Systems Laboratories, EE.UU.). La 17-hidroxiprogesterona fue medida utilizando una prueba de anticuerpo doble (ICN Pharmaceuticals, EE.UU.; coeficientes de variación intra e inter-ensayo: 5.1 y 7.6%, respectivamente).
Los valores de glucosa sérica se determinaron por método enzimático. Estas mediciones se realizaron utilizando autoanalizador (Hitachi 912, Boehringer Mannheim, Alemania) con reactivos específicos. La resistencia a la insulina en ayunas se evaluó utilizando el modelo de homeostasis (HOMA-IR) y se calculó con la siguiente fórmula: [(insulina x glucosa) / 22.5]. La insulina se midió en picoU/ml y la glucosa en mmol/L⁽¹⁵⁾. Las puntuaciones de HOMA-IR por encima de 3.5 fueron interpretadas como insulinorresistencia. El área bajo la curva de insulina y glucemia se calculó de acuerdo a la fórmula correspondiente a cada figura geométrica, que representa el incremento de las concentraciones plasmáticas posprandiales por encima de las concentraciones basales⁽¹⁶⁾.
Las concentraciones de marcadores de inflamación fueron realizadas con kits de ELISA de la siguiente manera: las concentraciones séricas de IL-6 tenían coeficientes de variablidad intra- e inter-ensayo de 8% y 9%, respectivamente (Orgenium, Vantaa, Finlandia). Los valores de PCR ultasensible tenían coeficientes de variablidad intra- e inter-ensayo de 8% y 9%, respectivamente (DBC-Diagnostic Biochem, Canada Inc). Las concentraciones de TNFα tenían coeficientes de variablidad intra- e inter-ensayo de 8% y 9%, respectivamente (Invitrogen, Carlsbad, Alemania).
Para el análisis estadístico las variables continuas se presentan como promedio +/- desviación estándar y las categóricas como números absolutos y porcentaje. Se verificó la normalidad de los datos antes del análisis estadístico utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Todas las comparaciones de las variables continuas entre los dos grupos distribuidas normalmente se compararon usando la prueba t pata muestras no relacionadas, mientras que la prueba U de Mann-Whitney se utilizó para aquellas variables con distribución diferente a la normal. Para la comparación de las variables en cada uno de las mediciones (inicial y final) se utilizaron la prueba de t para muestras relacionadas o prueba de rango de Wilcoxon. Se utilizó la prueba de Pearson para correlacionar los valores de VitD con los valores de las diferentes variables bioquímicas en cada periodo de estudio. Por otra parte, las variables categóricas se analizaron usando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. El porcentaje de cambios en las variables después de la intervención se determinó mediante la fórmula: [(valores finales − valores iniciales) / valores iniciales] × 100. Se consideró el valor de p<0.05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Doscientas pacientes (100 mujeres por cada grupo) con diagnóstico de SOPQ y deficiencia de VitD fueron seleccionadas. Se excluyeron 31 pacientes (16 en el grupo A y 15 en el grupo B) por no cumplir con el tratamiento, faltar el seguimiento de la investigación y/o no contar con los datos clínicos o de laboratorio completos al final del tratamiento. Esto llevó que para el análisis final de la investigación se analizaron los datos de 84 mujeres en el grupo A (casos) y 85 mujeres en el grupo B (controles).
Las características generales iniciales se muestran en la tabla 1. La edad promedio de las pacientes en el grupo A fue de 29.7 +/- 3.0 años en el grupo A y 30.2 +/- 2.9 años para el grupo B y el IMC para el grupo A y B fue de 26.9 +/- 3.,2 Kg/m2 y 27.5 +/- 3.3 Kg/m2, respectivamente (p=ns). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos con respecto a relación cintura/cadera, concentraciones de gonadotropinas, hormonas sexuales, prolactina, y globulina fijadora de hormonas sexuales (p=ns). Las concentraciones de VitD en el grupo A fueron de 13.7 +/- 4.2 ng/mL y en el grupo B fue de 13.5 +/- 4.4 ng/mL (p=ns).

TABLA 1. Características generales de los grupos de estudio.

TABLA 2. Ingesta dietética de cada grupo al inicio y al final del estudio.

En la tabla 2 se muestran las variables de ingesta dietética en ambos grupos tanto al principio como al final del estudio. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en los valores de calorías consumidas y porcentaje de calorías por proteínas, carbohidratos y grasas e ingesta de VitD (p=ns). Tampoco se encontraron diferencias significativas en los valores antes y después del tratamiento entre el grupo A y B (p=ns).
En la tabla 3 se muestran las variables metabólicas y de perfil lipídico en ambos grupos de estudio. En las pacientes del grupo A no se observaron cambios en los valores de IMC antes y después del tratamiento (p=ns). Se observaron disminuciones significativas en los valores de glicemia en ayunas (5%), insulina en ayunas (11%), HOMA-IR (13%), área bajo la curva de insulina (4%) y área bajo la curva de glucosa (14%) (p<0,05). Al analizar los cambios en de los valores de los marcadores de inflamación en cada uno de los grupos, se observó que las pacientes del grupo A disminuciones en las concentraciones de PCR ultrasensible (-31%), IL-6 (-15%) y TNFα (-12%), asociados con un aumento de las concentraciones séricas de VitD (+39%). Todos estos cambios fueron estadísticamente significativos (p<0.005). En el grupo B no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el IMC, variables metabólicas, marcadores de inflamación y concentraciones de VitD luego de 12 semanas de seguimiento (p=ns).
Al clasificar a las pacientes del grupo A de acuerdo a las concentraciones de VitD al inicio del estudio (tabla 4), se observó que tanto las pacientes con hipovitaminosis como aquellas con insuficiencia presentaron disminución significativa de las concentraciones de marcadores de inflamación junto con aumento de las concentraciones séricas de VitD luego de 12 semanas de tratamiento con suplementación (p<0.05).

TABLA 3. Parámetros metabólicos y marcadores de inflamación en cada grupo al inicio y al final del estudio.

TABLA 4. Marcadores de inflamación al inicio y al final del estudio en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos de tratadas con suplementos de vitamina D de acuerdo a las concentraciones de vitamina d iniciales.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que la suplementación de VitD durante 12 semanas en pacientes con SOPQ y deficiencia de VitD produce disminución significativa de las concentraciones plasmáticas de PCR ultrasensible, IL-6 y TNFα. También se observó disminución significativa de los indicadores de insulinorresistencia. Si bien los efectos de la suplementación de VitD en mujeres con SOPQ han sido evaluados previamente^(4,12), este es uno de los primeros estudios que evalúa los efectos de la suplementación sobre marcadores de inflamación. Estos cambios de las fueron significativos tanto al compararlos con los valores previos al tratamiento como con el grupo control, después de controlar las variables dietéticas y de actividad física en ambos grupos.
La deficiencia de VitD afecta a más del 40% de la población y está relacionada, de forma independiente, con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, severidad de la aterosclerosis coronaria y mortalidad por todas las causas⁽¹⁷⁾. El aumento de la inflamación sistémica es fundamental para el desarrollo y progresión de la aterosclerosis y aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares^(18). La VitD parece tener un efecto regulador sobre las concentraciones de calcio intra- y extra-celular, esencial para los procesos intracelulares mediados por insulina, y puede tener impacto en su secreción y en el estado de insulinorresistencia⁽⁶⁾. También tiene efectos estimulantes sobre la expresión de receptores de insulina, llevando a cambios metabólicos, que se traducen en cambios de la respuesta inflamatoria asociada a la insulinorresistencia⁽¹⁹⁾. Finalmente, la menor producción de parathormona, disminuye la producción de especies reactivas de oxígeno y marcadores proinflamatorios. Todo esto puede explicar los efectos benéficos de la suplementación de VitD sobre los biomarcadores de la inflamación y el estrés oxidativo⁽⁵⁾.
Las mujeres con SOPQ generalmente presentan insulinorresistencia, inflamación crónica de bajo grado, dislipidemia y estrés oxidativo en grados variables⁽¹⁾. Estudios previos han reportado que la deficiencia de VitD es una condición común en las pacientes con diagnóstico de SOPQ⁽⁴⁾. Varios investigadores también han demostrado asociación entre las bajas concentraciones de VitD y algunos elementos del síndrome metabólico en este grupo de pacientes⁽²⁰⁾.
Diferentes estudios observacionales y de intervención han establecido que la suplementación de VitD puede tener efectos antiinflamatorios y antioxidantes. Estudios previos demostraron que la suplementación de 400 UI/día de VitD llevó a disminución significativa de las concentraciones de la PCR ultrasensible luego de 9 semanas⁽²¹⁾. Otro estudio demostró que la suplementación es útil para disminuir la disminuyó la inflamación en individuos obesos⁽²²⁾. Esta investigación demostró que la suplementación de VitD por 12 semanas produce disminución significativa de las concentraciones de PCR ultrasensible comparado con el grupo control. No obstante, otros estudios no encontraron efectos benéficos de esta intervención. Un estudio que evaluó la suplementación de 1000, 2000 y 4000 UI/día de VitD por 3 meses no encontró modificaciones de las concentraciones⁽²³⁾. Esto también fue descrito en sujetos con sobrepeso y obesidad que recibieron 4000 UI/día durante 1 año⁽²⁴⁾. Así como en mujeres con insulinorresistencia y deficiencia de VitD tratadas con 4000 UI/día de VitD durante 6 meses⁽²⁵⁾. Las diferencias en estos hallazgos pueden deberse a los diseños de los estudios, discrepancias en las características de las participantes y dosificación.
En este estudio, junto con el aumento de las concentraciones de VitD en las pacientes tratadas, se observó disminución significativa de las concentraciones de IL-6 y TNFα. Ambas sustancias son consideradas marcadores de inflamación sistémica⁽⁹⁾. Solo tres estudios han demostrado efectos benéficos de la suplementación en estos marcadores pro-inflamatorios^(22,26,27). Uno de ellos suministro en forma concomitante calcio a la suplementación⁽²⁶⁾ y otro un programa de actividad física⁽²²⁾. Esto hace que los resultados sean difíciles de interpretar, ya que ambas intervenciones influyen en los marcadores inflamatorios⁽²⁸⁾. El tercer estudio mostró que la VitD disminuía en forma significativa las concentraciones de marcadores inflamatorios⁽²⁷⁾. Los polimorfismos de los receptores y enzimas metabolizadoras pueden afectar la absorción y funciones genéticas de la VitD^(27,29). Sin embargo, estudios in vitro indicaron que la VitD podría inhibir la producción de IL-6⁽³⁰⁾.
La suplementación de VitD disminuye las concentraciones de IL-6 y TNFα en pacientes con diabetes mellitus tipo 2⁽³¹⁾. Sin embargo, un estudio no encontró cambios en las concentraciones de TNFα luego de 52 semanas de suplementación⁽²⁶⁾. Se ha propuesto que la suplementación podría inhibir la actividad de NF-κB, al aumentar la expresión de IκB, y suprimir la producción del TNFα⁽³²⁾. Pero los resultados en humanos son insuficientes. Un meta-análisis de 13 estudios de sujetos con obesidad y sobrepeso demostró que la suplementación con VitD no tenía efectos sobre las concentraciones de ambos marcadores⁽³³⁾.
En este estudio, las mujeres con diagnóstico de SOPQ y deficiencia de VitD tratadas con suplementación por 12 semanas demostraron cambios en los valores de insulinorresistencia comparado con el grupo control. Resultados de estudios previos indican una relación inversa entre las concentraciones de VitD y la insulinorresistencia^(19,20). No obstante, estos resultados son controversiales en mujeres con SOPQ. Similar a los resultados de esta investigación, un estudio que utilizó 30000 UI por 3 semanas disminuyó los valores de HOMA-IR⁽¹²⁾. Sin embargo, la suplementación de 50000 UI durante dos meses no produjo cambios en los valores de glicemia e insulina en ayunas, ni los valores de HOMA-IR⁽³⁴⁾. Las diferencias entre los estudios pueden deberse a diferencias de las pacientes seleccionadas, dosificación de la VitD o duración del tratamiento. La suplementación parece disminuir la insulinorresistencia por sus efectos sobre el metabolismo de calcio – fosforo y regulación positiva de genes de receptores de insulina⁽³⁵⁾.
Este estudio tiene varios puntos fuertes. El principal fue el uso de metodología rigurosa con diseño controlado aleatorio, doble ciego y el cumplimiento de la suplementación fue alto. La muestra incluía a mujeres bien caracterizadas, con pocas probabilidades de aportar elementos de confusión por enfermedad o uso de medicamentos. Además, fueron considerados otros factores importantes, como exposición a la luz solar e ingesta dietética de VitD, que pocas veces ha sido valorada en estudios previos. Sin embargo, tiene algunas limitaciones. No fue posible evaluar los efectos de la suplementación de VitD sobre las concentraciones de otros marcadores de inflamación crónica sistémica. Además, el tamaño de la muestra es pequeño y en una sola institución, por lo que son necesarios estudios con mayor cantidad de pacientes para confirmar estos hallazgos. Por otro lado, la generalización de los resultados puede ser limitada, ya que las pacientes seleccionadas tenían características bastante homogéneas, lo cual puede llevar a limitaciones al extrapolar los resultados.

CONCLUSIÓN

La suplementación de VitD por 12 semanas en mujeres con SOPQ y deficiencia de esta vitamina produce disminución significativa de las concentraciones de los marcadores inflamatorios PCR ultrasensible, IL-6 y TNFα.

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
RECONOCIMIENTO DE AUTORÍA: Todos los autores declaran que han realizado aportes a la idea, diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual y aprobación final del manuscrito que estamos enviando.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS: Protección de personas. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS: Los autores declaran que han seguido los protocolos del Hospital Central “Dr. Urquinaona” y La Universidad del Zulia sobre la publicación de datos de pacientes.
DERECHO A LA PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FINANCIAMIENTO: Los autores certifican que no han recibido apoyos financieros, equipos, en personal de trabajo o en especie de personas, instituciones públicas y/o privadas para la realización del estudio.