REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Fiszlejder León
La amenorrea hipotalámica funcional (AHF)presenta un proceso de adaptación homeostática frente al disbalance energético (consumo/gasto calórico) . En este síndrome participan hormonas hipotalámicas y neuropéptidos periféricos provenientes del tejido graso (leptina, adiponectina y otras adipokinas), el tracto gastrointestinal superior Ghrelin y el páncreas (insulina). Este “circuito periférico” está funcionalmente interrelacionado con un “circuito central “o hipotalámico. El descenso de la leptina, (un péptido anorexígeno), potencia el efecto orexígeno del Ghrelin. Los niveles basales de esta citokina están elelevados en la AHF e inducen en el hipotálamo, un aumento de la actividad del CRH. Esta hormona, a su vez, inhibe la secreción pulsátil del GnRH. El Ghrelin, además de ser un potente GH secretagogo, influye en la secreción de insulina e interviene en la metabolización de los glúcidos y lípidos. Normalmente se puede observar un ascenso preprandial del Ghrelin, seguido por un descenso posprandial relacionado con la sensación de saciedad. En los obesos, este descenso es menos pronunciado y lento. En cambio, en las mujeres anoréxicas la caída de este orexígeno es más rápida. Ambos comportamientos resultan ser acciones desfavorables para sus respectivas patologías. La administración de Ghrelin induce un rápido incremento de la glucemia y reducción de los niveles de insulina. Este aumento de la glucemia precede al descenso de la insulina, sugiriendo que el Ghrelin podría estimular directamente la glucogenólisis en el hígado. La hiperghrelemia podría entonces ser considerada como un probable mecanismo defensivo tendiente a prevenir la hipoglucemia de estas pacientes amenorreicas y desnutridas. Por otro lado, la hiperghrelemia basal en la AHF sería un efecto secundario a la resistencia a la insulina, la cual a su vez, es inducida por los niveles elevados de los ácidos grasos provenientes de la lipólisis que se encuentra acentuada en estas pacientes. La correlación negativa entre la insulina y el Ghrelin probablemente es mediada por el sistema vagal, como lo sugiere el aumento del polipéptido pancreático, un marcador confiable de la actividad vagal. Adicionalmente, el hipercortisolismo de estas pacientes y posiblemente la somatostatina a través de sus receptores en el páncreas, podrían regular en forma negativa la actividad de los receptores de insulina, con el consiguiente incremento del Ghrelin. Conclusión: el ascenso del Ghrelin en la AHF y sus particulares interrelaciones con la insulina y el eje adrenal convergen para mantener el equilibrio homeostático, intentando facilitar así el aporte de metabolitos energéticos a estas pacientes desnutridas, frecuentemente osteosporóticas, inmunodeprimidas y con un alto riesgo cardiovascular.
Functional Hypothalamic Amenorrhoea (FHA) reflects a homeostatic adaptive process resulting from a negative energy balance (increased caloric output/expenditure with inadequate nutrient replenishment). Hypothalamic hormones and peripheral neuropeptides from the fat tissue (leptin, adiponectin and other adipokines), the upper gastrointestinal tract (Ghrelin) and pancreas (insulin) are involved in this syndrome. This “peripheral circuit” is functionally interrelated with the central hypothalamic circuit controlling appetite and satiety. The decrease in leptin, an anorexigenic signal, potentiates the orexigenic effect of Ghrelin (the basal levels of Ghrelin are elevated in FHA) and induces an increased CRH activity within the hypothalamus. This hormone, in turn, inhibits pulsatile GnRH secretion. Besides its potent GH secretagogue activity, Ghrelin is a peptide that influences insulin secretion and affects the metabolism of carbohydrates and lipids. Usually, a preprandial increase in Ghrelin levels is observed, followed by a postprandial decrease related to satiety. In obese subjects, this decrease is less marked and slower. Conversely, in anorexic women, the drop in this orexigenic peptide is faster. Both behaviours are unfavourable for the pathologies in which they occur. Ghrelin administration induces a rapid increase in blood glucose and a decrease in insulin levels. The fact that an increase in blood glucose precedes a decrease in insulin might suggest that Ghrelin could directly stimulate hepatic glucogenolysis activity. Thus, hyperghrelinemia might be considered as a potential defence mechanism to prevent hypoglycaemia in undernourished amenorrheic patients. Basal hyperghrelinemia in FHA is secondary to insulin resistance and it is induced by elevated free fatty acids resulting from lipolysis, a process that is increased in patients with FHA. The negative correlation between insulin and Ghrelin is probably mediated by the vagal system, as suggested by the increase in the pancreatic polypeptide, a reliable marker of vagal activity. Additionally, the hypercortisolism that typically occurs in patients with FHA, and possibly somastotatin through its pancreas receptors, could negatively regulate the activity of insulin receptors, with a consequent increase in Ghrelin. Conclusion: the increase in Ghrelin in FHA and its particular interrelations with insulin and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis reflect an attempt to maintain the homeostatic balance, contributing to facilitate the supply of energy metabolites in these undernourished patients. These patients commonly develop osteoporosis, immunosuppression and a high risk of cardiovascular disease.