Introducción

Recientemente se informó sobre un nuevo patógeno causante de infección respiratoria al cual se lo denominó SARS-CoV-2 (coronavirus), enfermedad COVID-19. Este virus pertenece a la subfamilia Orthocoronaviridae, familia Coronaviridae en el orden Nidovoridae⁽¹⁾. Se caracteriza por tener un genoma ARN monocatenario que codifica tanto proteínas estructurales como no estructurales⁽²⁾. Posee además una nucleocápside de estructura helicoidal en la cual se insertan las proteínas virales S, E y M⁽²⁾. Para el ingreso del virus en la célula blanco se requieren receptores celulares específicos que interaccionen con la proteína S. Hasta la actualidad, se conoce a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) como la molécula encargada de esta reacción; se localiza en las membranas celulares y su distribución es amplia⁽³⁾. Probablemente de esta distribución resultan las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad. Una vez que se produce la unión al receptor, esta familia de virus ingresa a la célula por endocitosis, produciéndose posteriormente la liberación de la nucleocápside^(4,5). La patogenia de la enfermedad sigue siendo materia de estudio y la información que se tiene es limitada. La respuesta inmunitaria del huésped juega un rol fundamental en la fisiopatogenia del cuadro clínico. Para la eliminación viral se requiere de un control finamente regulado del sistema inmunológico, y cualquier desequilibrio a este nivel puede desencadenar una respuesta inflamatoria exagerada^(6-9). Los signos y síntomas más comunes de la enfermedad son: fiebre, tos y fatiga; también se describen cefalea, hemoptisis, disnea, diarrea y linfocitopenia. La severidad del cuadro es variada y se relaciona con otros factores determinantes como la edad y las enfermedades preexistentes.
Los primeros casos de esta entidad, hasta el momento desconocida, fueron reportados en Wuhan (China) durante el mes de diciembre del 2019^(10-13). A partir de entonces, dada su alta infectividad, solo fue cuestión de tiempo para que se confirmaran los primeros casos en nuestro país. Los datos sobre el número de pacientes infectados en el mundo parecen ser tan fluctuantes que su verisimilitud puede solaparse entre tantas cifras. Aproximadamente se registraron más de 400.000 casos en el mundo con una mortalidad cercana al 4,46% (18.940 fallecidos); estos datos parecen perderse en la relatividad, pero son alarmantes en términos absolutos. Al ser una enfermedad emergente los números en nuestro país varían día a día: los portales informan hasta la fecha un total de 1.628 infectados y 56 fallecidos. No se dispone de datos clínicos para caracterizar a la población afectada.

DIABETES Y COVID-19
Al parecer y como en toda guerra, esta epidemia encontró un aliado en el mal funcionamiento del sistema endócrino. Entre los factores de riesgo para la mortalidad de estos pacientes, la diabetes mellitus (DM) se convirtió en un “partner de lujo” para este evento. Huang y col. fueron de los primeros en informar las características de 41 afectados con COVID-19 en China. En este reporte de pacientes relativamente jóvenes con una mediana de edad de 49 años (41 a 61), se observó una prevalencia de DM de 20%; otras patologías frecuentes fueron HTA (hipertensión arterial) (15%) y enfermedades cardiovasculares previas (15%)⁽¹¹⁾. La DM se asoció además a peor pronóstico con necesidad de ingreso a UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). De un total de 36 individuos que requirieron internación en UCI el 22% (n= 8) tenía este antecedente, versus 5,9% de los que no la requirieron⁽¹⁴⁾. Un reciente meta-análisis en vía de publicación –en el cual se evaluaron un total de 46.248 infectados– menciona nuevamente a la DM entre las comorbilidades más frecuentes, hallándose en el 8 ± 6% (IC 95%, 6-11%) seguido por enfermedades cardiovasculares previas (5 ± 4%) y enfermedades respiratorias (2%)⁽¹⁵⁾. Las comorbilidades asociadas a la edad constituyen factores de riesgo determinantes para la severidad del cuadro. Estos mismos factores también se relacionan con la mortalidad de los pacientes, constatándose entre ellos el antecedente de HTA en el 53% y DM en el 42,3%. La DM es una enfermedad crónica que comparte ciertas características con los procesos infecciosos, en donde el estado pro-inflamatorio y una inadecuada respuesta inmunológica son característicos⁽¹⁶⁾. No es la primera vez que la DM se relaciona con enfermedades respiratorias: previamente se notificó una fuerte asociación y se lo consideró un marcador de riesgo independiente en infecciones severas por el virus de la influenza, OR: 3.63, IC 95% (1.15-11.51) y por MERS-CoV 2^(17,18). En Argentina la DM sigilosa y en ascenso (incremento de casi 3% con respecto a 2013, según informa la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2019), no parece ser el mejor escenario en tiempos de pandemia⁽¹⁹⁾.

DÉFICIT DE VITAMINA D Y COVID-19: ¿CONCOMITANCIA O CONSECUENCIA?
Etimológicamente pleiotropía significa “muchos cambios”. Una palabra que actualmente se utiliza con mayor frecuencia entre las especialidades médicas, haciendo referencia a los efectos de la vitamina D que no son los clásicos. Si bien la literatura menciona mayor asociación entre infecciones respiratorias por influenza y déficit de vitamina D, las conclusiones suelen ser unánimes sobre la necesidad de estudios controlados^(20,21). Haciendo analogía con el virus de la influenza, el SARS-CoV-2 tiene su mayor incidencia durante el invierno (China), y la causa de muerte es principalmente consecuencia de neumonía^(22,23). No suena ilógico, por lo tanto, pensar que la vitamina D puede jugar un rol importante en la patogenia de esta enfermedad. Existen ciertas coincidencias que podrían justificar una posible relación entre COVID-19 y déficit de vitamina D, siempre pensando como un factor contribuyente entre tantos otros, que seguramente están en investigación. El déficit de vitamina D (25 OHD sérica menor a 20 ng/ml) es frecuente en población añosa, es prevalente en la población china, es estacional, y se asocia a infecciones respiratorias y otras patologías crónicas^(24-29).
La disminución de los niveles de vitamina D que acompaña al proceso de envejecimiento probablemente se deba en parte a menor exposición solar y por otro lado, a menor sustrato cutáneo (7-dehidrocolesterol) para su síntesis⁽²⁹⁾. Entre los efectos atribuibles a la vitamina D sobre la prevención de infecciones respiratorias podrían mencionarse: efectos sobre los mecanismos de barreras físicas y sobre la inmunidad (celular y adaptativa). A nivel de los mecanismos de barrera, se menciona la colaboración para el mantenimiento de las uniones gap, estrechas y adherentes⁽³⁰⁾. A nivel de la inmunidad celular, la vitamina D puede disminuir la respuesta inflamatoria, produciendo menor liberación de citoquinas, entre las que se destacan el Factor de Necrosis Tumoral alfa e Interferón⁽³¹⁾.

GÓNADAS MASCULINAS Y COVID-19
Es conocido que ciertos procesos virales afectan las gónadas masculinas produciendo orquitis e infertilidad^(32,33). Al parecer, las gónadas masculinas podrían no estar exentas de COVID-19. La literatura es escasa y los pocos reportes pre-impresos no fueron revisados por pares. Recientes estudios comunicaron que la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) sería un posible blanco para el ingreso del patógeno al interior de la célula⁽³⁾. La distribución de esta enzima es amplia, también fue aislada en células de Sertoli, de Leydig y espermatogonias^(3,34). Una novedosa comunicación en vía de revisión observó que los pacientes infectados con COVID-19 presentaron niveles más elevados de LH y menor cociente T/LH (testosterona/LH). Los autores comparan los hallazgos descriptos con etapas tempranas del hipogonadismo, donde se pierde el feedback, pudiendo ser un potencial blanco de este virus⁽³⁵⁾.
Si bien toda esta información resulta nueva y hacen falta más estudios para su relevancia clínica, es un foco de interés para nuestra especialidad.