INTRODUCCIÓN

La osteoporosis se acompaña de una alta tasa de morbilidad y mortalidad asociada a las fracturas por fragilidad o por traumatismos mínimos (caídas desde la propia altura)⁽¹⁾. Se estima que en todo el mundo las fracturas asociadas a la osteoporosis aumentarán en los próximos años. Este aumento se producirá principalmente en los países en vías de desarrollo, como los de América Latina^(1,2). Por lo tanto, el principal desafío para los gobiernos y las instituciones de salud en América Latina es diseñar protocolos y adoptar métodos que nos permitan evaluar el riesgo de fractura en la población y seleccionar adecuadamente y con el mínimo consumo de recursos a los candidatos elegibles para tratamiento y medición de la densidad ósea⁽³⁾.
El modelo de predicción del riesgo de fractura, FRAX®, fue desarrollado por un grupo de investigadores de la Universidad de Sheffield en el Reino Unido y es actualmente el modelo más utilizado en todo el mundo para la evaluación del riesgo de fractura⁽⁴⁾. Pero además de evaluar el riesgo de fractura, la principal utilidad de FRAX es que, a partir de los umbrales de intervención específicos para cada edad en cada población, nos permite seleccionar para el tratamiento a quienes se encuentran en mayor riesgo de fractura, así como derivar para la medición de la densidad ósea a quienes se encuentran entre los límites superior e inferior del umbral de evaluación⁽⁵⁾.

Umbrales de intervención
El establecimiento de umbrales de intervención varía sustancialmente en todo el mundo, con guías nacionales que utilizan umbrales fijos o específicos de la edad e incluso una combinación de un umbral de probabilidad con la densidad ósea en el rango osteoporótico^(6,7,8). Sin embargo, la elección de los umbrales de intervención difiere según los países y las etnias; por ejemplo, en Estados Unidos, la NOF (National Osteoporosis Foundation) adoptó umbrales fijos (20% para las fracturas osteoporóticas principales y 3% para las fracturas de cadera)⁽⁹⁾,
mientras que en Europa se ha generalizado el uso de umbrales específicos por edad. En el Reino Unido (RU), se adoptaron inicialmente umbrales específicos por edad según las directrices de NOGG (National Osteoporosis Guidelines Group). El umbral de intervención se fijó en una probabilidad a 10 años de una fractura osteoporótica principal equivalente a la de una mujer con una fractura de cadera previa y un índice de masa corporal (IMC) igual a 25 kg/m2 sin densitometría ósea ni otros factores de riesgo clínicos. El umbral de evaluación inferior se fijó en una probabilidad de 10 años de sufrir una fractura osteoporótica principal en mujeres con un índice de masa corporal igual a 25 kg/m2, sin fractura previa y sin factores de riesgo clínicos. El umbral de evaluación superior se fijó en 1.2 veces el umbral de intervención. Posteriormente, McCloskey et al. combinaron estos umbrales específicos por edad con un umbral fijo a partir de los 70 años con una única probabilidad de fractura en todos los grupos de edad⁽¹⁰⁾, lo que ha sido adoptado en las últimas guías europeas⁽¹¹⁾. Las consideraciones para elegir un nuevo umbral de intervención incluyeron el objetivo de captar a la gran mayoría de las mujeres de 75 años o más con una fractura previa⁽¹⁰⁾. El quinto percentil de probabilidad de fractura osteoporótica principal en mujeres del Reino Unido de 75 años o más con fractura previa fue del 19.2%. Este valor se aproxima al valor medio de la probabilidad de fractura osteoporótica mayor a la edad de 70 años (20.3 %), por lo que, para facilitar la traslación, se decidió que los umbrales de intervención y evaluación se mantuvieran idénticos a los de la estrategia vigente de la NOGG hasta la edad de 70 años, pero que a partir de entonces se mantuvieran constantes a edades más avanzadas (es decir, el umbral a los 70 años se aplicó en las edades más avanzadas)⁽¹⁰⁾ .
El umbral de intervención (específico para la edad) desarrollado por el NOGG(11), se utiliza principalmente en el Reino Unido y varía en función de la edad y el sexo, siendo más elevado en las edades más avanzadas⁽¹²⁾, de modo que las desigualdades en el acceso al tratamiento surgen especialmente en las edades superiores a los 70 años⁽¹³⁾. Es evidente que, de acuerdo con las guías de NOGG, especialmente a edades avanzadas (≥70 años), los elegibles para el tratamiento sin una fractura previa tienen una media de probabilidades más alta que los elegibles sobre la base de una fractura por fragilidad previa⁽⁶⁾. Como mecanismo de compensación, se propuso utilizar un umbral de intervención fijo a partir de los 70 años⁽¹⁰⁾.
En 2018 Clark et al, dieron a conocer los umbrales de intervención y evaluación basados en FRAX para siete países de la región latinoamericana: Argentina, Brasil, Chile Colombia, Ecuador, México y Venezuela⁽¹⁴⁾.
En 2012 se dio a conocer el modelo FRAX para Ecuador^(15,16), pero recientemente, este modelo ha sido revisado y modificado utilizando tasas de incidencia de fractura de cadera y mortalidad más actuales^(17,18). En 2019 se publicó los nuevos umbrales de intervención y evaluación específicos de edad para la población de Ecuador⁽¹⁹⁾ (Tabla 1 y Figura 1). Para su construcción se siguió la estrategia usada por el NOGG para el Reino Unido^(6,20), pero aplicada al modelo FRAX ecuatoriano⁽¹⁹⁾.

Figura 1. Gráficos de los umbrales de intervención y evaluación específicos de edad derivados de FRAX para Ecuador. La línea continua representa el umbral de intervención. Las líneas punteadas representan los umbrales de evaluación superior e inferior.

Tabla 1. Probabilidad a diez años de sufrir una fractura osteoporótica principal y de fractura de cadera (%) especifico de edad según el umbral de intervención y los umbrales de y superior calculados con el modelo FRAX ecuatoriano(19).
a El umbral es la probabilidad de una fractura osteoporótica principal para una mujer con una fractura previa y sin otros factores de riesgo clínicos sin DMO; b El umbral inferior de evaluación es la probabilidad de una fractura osteoporótica mayor para una mujer sin factores de riesgo clínicos sin DMO; c El umbral superior de evaluación se fijó en 1.2 veces el umbral de intervención.

Aplicación de los umbrales de intervención
En América Latina, la eficacia clínica de estos umbrales para identificar candidatos a la intervención en las respectivas poblaciones no ha sido determinada hasta la fecha. En 2020, López et al., calcularon que con el modelo FRAX ecuatoriano los umbrales de intervención podían seleccionar para tratamiento al 5% de las mujeres adultas mayores y remitir para la medición de la densidad mineral ósea (DMO) al 72% de una muestra de 2369 mujeres ecuatorianas⁽²¹⁾.

Combinación de umbrales de intervención
La estrategia de combinar umbrales específicos por edad con un umbral fijo alternativo (híbrido) propuesta por McCloskey en el Reino Unido ha sido compartida por otros autores que sugieren que el uso de umbrales híbridos podría ser apropiado en países donde la incidencia de fracturas de cadera es baja, como es el caso de algunos países de Oriente Medio, Europa del Sur y América Latina^(6,22,23).
Se han descrito umbrales de intervención más bajos en países con bajas tasas de incidencia de fracturas de cadera en comparación con otros países como el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá^(22,24,25). Por ejemplo, en el Líbano, los umbrales de intervención específicos por edad (obtenidos utilizando un enfoque similar al de NOGG) son bajos, en las mujeres apenas superan el 5 % a los 65 años y menos del 10 % hasta los 70 años⁽²²⁾.
En las últimas guías del Reino Unido⁽¹¹⁾, el umbral de intervención hasta los 70 años se establece en un riesgo equivalente al asociado a una fractura previa, y a partir de los 70 años se aplican umbrales fijos, con lo que la proporción de mujeres potencialmente elegibles para el tratamiento aumenta de aproximadamente el 30 al 50% dependiendo de la edad⁽¹⁰⁾.
En Líbano, utilizando un enfoque similar al del NOGG, la proporción de mujeres de entre 50 y 85 años elegibles para tratamiento oscilaba entre 11 y 18% en mujeres sin fracturas previas, y utilizando un modelo híbrido fijo, menos del 5% de las mujeres posmenopáusicas sin fracturas serían elegibles para el tratamiento a los 65 años, y a partir de entonces entre el 13 y el 17%⁽²²⁾. En Turquía, en un estudio de base poblacional, aproximadamente el 13.6% de la población femenina de 50 años o más sin fractura previa sería susceptible de recibir tratamiento⁽²⁶⁾.

Riesgo de fractura y umbrales de intervención
Los umbrales híbridos se han utilizado en algunos países^{(10,22,27,28,29,30,31)}. La utilidad del modelo híbrido se ha sugerido como potencialmente adecuado para los países con bajas tasas de fractura, como en Oriente Medio, el sur de Europa y América Latina^(22,23). En los países latinoamericanos que tienen FRAX, los umbrales de intervención oscilan entre el 1.2% (Ecuador) y el 27% (Argentina)⁽¹⁴⁾ dependiendo de la edad, siendo en general más bajos que en los países desarrollados. Por ejemplo, en los 5 principales países de la Unión Europea (Reino Unido, España, Italia, Francia y Alemania), oscilan entre el 6.3% y el 32.5% según la edad⁽⁶⁾.
En América Latina, 5 de los 7 países que tienen FRAX (Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y Venezuela) están en la categoría de bajo riesgo de fractura^(17,32,33).
Las bajas probabilidades de fractura a 10 años estimadas con FRAX descritas anteriormente reflejan la baja incidencia de fractura⁽¹⁹⁾. Como podemos observar, los umbrales de fractura son más altos en los 5 principales países de la Unión Europea (España, Francia, Italia, Alemania y Reino Unido) donde la incidencia de fracturas de cadera es mayor⁽¹⁹⁾, en comparación con los países con menor incidencia de fracturas de cadera^(17,24) (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Incidencia de fractura de cadera y riesgo de fractura en países de la Unión Europea y América Latina(33).

Umbrales de referencia para la medición de la densidad mineral ósea (DMO)
La guía NOGG establece dos umbrales basados en las probabilidades de FRAX sin DMO para seleccionar a los pacientes candidatos a la medición de la DMO⁽³⁴⁾, un umbral de evaluación superior y un umbral de evaluación inferior. Aquellos con valores de probabilidad intermedios son remitidos para la evaluación de la DMO.
En general, el uso de los umbrales NOGG identificaría entre el 6 y el 20 por ciento de las mujeres como elegibles para la medición de la DMO, dependiendo de la edad⁽⁴⁾. En un estudio en Ecuador⁽¹⁹⁾ se demostró que, utilizando los umbrales específicos por edad, las mujeres de 60 años o más no requieren la medición de la DMO si su probabilidad a 10 años de sufrir una fractura osteoporótica principal es inferior al 0.8%. Se debe recomendar el tratamiento (sin mediciones de la DMO) si su probabilidad de sufrir una fractura osteoporótica importante a los 10 años es superior al 1.8%. Por último, si este riesgo es del 0.8 al 2.16%, es necesario realizar una medición adicional de la DMO y reevaluar el riesgo de fractura.

Umbrales de intervención en países desarrollados y en vías de desarrollo
Los bajos valores de los umbrales de intervención en diferentes países en vías de desarrollo en comparación con los de países desarrollados del hemisferio norte podrían explicarse por la baja incidencia de fracturas de cadera encontrada entre los primeros⁽²⁴⁾. Según la clasificación de Kanis, la incidencia de las fracturas de cadera en los 5 principales países de la Unión Europea (Alemania, España, Francia, Italia, y Reino Unido) y Estados Unidos se encuentra en la categoría de alto riesgo de fractura⁽³³⁾. Al comparar las probabilidades de fractura FRAX (es decir, los umbrales de intervención de estos países), se observa que todos son superiores al 15% (alto riesgo)⁽²⁰⁾, lo que es superior al de los 7 países latinoamericanos que tienen una menor incidencia de fracturas de cadera (Figura 3). En efecto, la probabilidad a 10 años de tener una fractura osteoporótica principal en 4 de ellos es <10%, y en dos <15% (México y Chile), siendo Argentina la única excepción con >15%^(14,17,33).
Esto también se ha descrito en países de otras regiones, por ejemplo en el Líbano y Turquía, donde los resultados reflejan bajas tasas de incidencia de fracturas⁽²²⁾, en comparación con otros países como el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá^(25,35). Esta consideración podría aplicarse también a otros países de Oriente Medio con tasas de incidencia de fracturas igualmente bajas⁽²²⁾.

Figura 3. Umbrales de fractura y riesgo de fractura en 5 países de la Unión Europea y 7 de América Latina.

CONCLUSION

En conclusión, se puede declarar que es posible aplicar estrategias de intervención basadas en el FRAX utilizando los mismos principios que se han aplicado en las guías de osteoporosis de otros lugares, pero adaptados a la epidemiología de los países de América latina. Esta estrategia nos permitirá conocer la proporción de la población con alto riesgo de fractura y, por tanto, elegible para el tratamiento según los umbrales específicos de la edad y con un umbral alternativo para los individuos de mayor edad. En América Latina, la aplicación de estos umbrales evitará el tratamiento innecesario de las personas con bajo riesgo de fractura y dirigirá la intervención a las de alto riesgo. Sin embargo, cabe destacar que ningún modelo puede ajustarse universalmente al perfil y las necesidades de todos los países. En los países con un riesgo de fractura de bajo a moderado y con recursos limitados, un modelo híbrido puede ser el más apropiado.

Apoyos financieros: Ninguno
Declaración de Conflicto de Intereses: El autor declara que no existe conflicto de intereses.