INTRODUCCION

El hipoparatiroidismo (HP) es un desorden caracterizado por hipocalcemia y ausencia o déficit de parathormona (PTH). La causa más común es el HP post quirúrgico, resultado de la extirpación inadvertida o inevitable de las glándulas paratiroides y/o un defecto en su vascularización, habitualmente luego de una cirugía por bocio nodular benigno, cáncer diferenciado de tiroides o hiperparatiroidismo primario en menor frecuencia. Si persiste durante 6 meses se considera transitoria, si se prolonga más allá de ese tiempo se declara permanente^(1-3). Los estudios epidemiológicos sobre hipoparatiroidismo son escasos, en Dinamarca la prevalencia de HP post quirúrgico es de 220 por millón de habitantes, y no quirúrgico de 23 por millón de habitantes. En Estados Unidos se calcula 250 por cada millón de habitantes reuniendo todas las causas de HP⁽⁴⁾.
La hipocalcemia autosómica dominante es la causa más común dentro de los desórdenes genéticos, dicha alteración es debida a una mutación activante del receptor sensible al calcio (CaS). El HP autoinmune suele ser un componente del síndrome poliglandular tipo 1, se presenta en el 80% de los casos. También se describe el HP autoinmune producido por anticuerpos contra el CaS. El HP puede ser parte de un síndrome, el más frecuente es la delección 22q11 (Síndrome de Di George)⁽⁴⁾.
El HP puede afectar diferentes tejidos y órganos incluyendo cerebro, corazón, riñón resultando en diferentes signos y síntomas en los pacientes^(5,6).
El tratamiento convencional del HP consiste en suplementos orales de calcio y formas activas de vitamina D, que alivian los síntomas de hipocalcemia^(4,7). La mayoría de los pacientes necesitan la sustitución con colecalciferol para lograr mejores niveles de vitamina D (25OHD). El calciferol participa de numerosos procesos intracelulares por intermedio de la 1 alfa hidroxilación que ocurre en diferentes células (por ej. hueso, intestino, próstata). Se sabe que niveles insuficientes de 25OHD se acompañan de síntomas neuromusculares ⁽⁴⁾.
Sin embargo la terapia convencional no alcanza para sustituir la función fisiológica de la PTH que incluyen fatiga, parestesias, calambres musculares, tetania, dolores articulares y óseos, así como también existen complicaciones a largo plazo como calcificación de tejidos blandos y deterioro de la función renal^(8,9). Algunas manifestaciones pueden ser menos específicas asociadas a hipocalcemia como la pérdida de concentración, efectos sobre el estado de ánimo, ideación y fatiga^(10,11).
Varios estudios recientes han informado deterioro de múltiples aspectos del bienestar en pacientes con hipoparatiroidismo en comparación con individuos sanos o pacientes con otras enfermedades metabólicas^(6,12).
El impacto negativo del HP crónico sobre la calidad de vida (HRQoL) ha sido bien documentado^(12-15). No está establecida la relación entre la gravedad del HP crónico con la severidad de los síntomas, impacto sobre las actividades diarias, cuidadores de salud y la falta de control de la terapia convencional. Cho N.L. et al mencionan que la relación cirujano-paciente tiene implicancias a futuro sobre el HP crónico y la HRQoL^(9,16).
Nuestra inquietud fue evaluar las diferentes causas de hipoparatiroidismo crónico y sus consecuencias en su calidad de vida.
El objetivo de este estudio fue evaluar etiologías de hipoparatiroidismo y analizar calidad de vida utilizando cuestionario SF-36 en la presente serie.

MATERIALES Y METODOS

Se analizaron de manera retrospectiva las historias clínicas de pacientes con HP evaluados entre marzo 2015 a junio 2018 que asistieron al servicio de endocrinología de un hospital público nacional.
Se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución (meses), comprimidos de calcio (500 mg) recibidos por dia, comprimidos de calcitriol (0.25mcg)/día, valores de calcemia (Ca) mg/dl, fosfatemia (P) mg/dl, magnesemia (Mg) mg/dl por colorimetria Cobas Roche, (PTH) pg/dl (quimioluminiscencia segunda generación Beckman Coulter). Se consideró hipoparatiroidismo: Ca <8.5 mg/dl con normoalbuminemia y PTH baja o inadecuada, en dos determinaciones. Definimos HP definitivo cuando el trastorno permaneció más de 6 meses, transitorio menor a 6 meses.
Se solicitó completar formulario SF-36 validado en Argentina con 36 ítems agrupados en 8 escalas para evaluar calidad de vida. Dicho cuestionario evalúa los estados positivos como negativos de salud. Los 36 ítems del instrumento cubren las siguientes escalas: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental y contiene además un ítem adicional que no forma parte de ninguna dimensión y que mide el cambio de la salud en el tiempo. El mismo se realizó de manera personal (médico-paciente). Las puntuaciones van de peor (0) a la mejor (100) ⁽¹⁷⁾.
Para el análisis estadístico se calculó media o mediana según la distribución de las variables con sus medidas de dispersión. Para las variables numéricas con distribución normal se utilizó la media con desvío estándar y para aquellas con distribución anormal mediana con su rango (valor mínimo y máximo). Se compararon los grupos de variables continuas con test t-Student para las de distribución normal o con el test de U de Mann Whitney en las que fue anormal. Se realizó el test de Chi2 o test de Fisher para evaluar la asociación de categorías. En el caso de la comparación de más de dos variables numéricas se utilizó ANOVA y el test de correlación de Pearson para evaluar la existencia o no de correlaciones en variables numéricas.
Los voluntarios que participaron de este estudio firmaron consentimiento informado y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética hospitalario.

Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos mayores a 18 años con diagnóstico de hipoparatiroidismo definitivo.
Criterios de exclusión: Insuficiencia renal, Embarazo y/o lactancia, Neoplasias, Enfermedad aguda con criterio de internación en los últimos 3 meses

RESULTADOS

En un período de 3 años se analizaron 45 pacientes con hipoparatiroidismo. 37 (82%) eran mujeres. La edad media fue 47.1 ± 13.9 (19-76) años. En el 86.6 % (39/45) la causa fue postquirúrgica [79.4% (31/39) definitivo y 20.6% (8/39) transitorios], el 89.7% de estos pacientes fueron mujeres. En el 13.% (6/45) la causa fue no quirúrgica (2 Di George, 3 autoinmunes, 1 idiopático), el 66.6% de estos pacientes fueron varones. Al comparar la edad considerando la etiología, esta fue mayor en pacientes con causa postquirúrgica [48 ± 2.5 vs. 33.7 ± 2.5 años (p=0.01)]. Los pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico definitivo presentaron valores de calcemia más bajos (p<0.02), fosfatemia más elevados (p<0.02) y mayor requerimiento de calcio (p<0.005) y calcitriol (p<0.001). La fosfatemia fue predictor de hipoparatiroidismo definitivo. Los pacientes con HP no quirúrgico presentaron menores requerimientos de calcio y calcitriol, pero con valores de fosfatemia más elevados (Tabla I).
El 73% (33/45) de los pacientes completaron el SF-36. Las mayores dificultades se presentaron en el rol físico (x̄=41), en salud general (x̄=46) y rol emocional (x̄=48), teniendo como parámetro que la población general tiene una media de 50 normal (Tabla II).

DISCUSION

Del análisis de nuestros datos encontramos que en las variables demográficas predominó el sexo femenino, que la causa más común fue la post quirúrgica, seguramente debido a que la enfermedad tiroidea también es más frecuente en este grupo. La mayor prevalencia de hipoparatiroidismo adquirido es la postquirúrgica debido a la remoción inadvertida de paratiroides, daño intraoperatorio y/o desvascularización glandular durante una tiroidectomía total por cáncer de tiroides o vaciamiento cervical por otros cánceres o paratiroidectomía por hiperparatiroidismo^(18,19). Nuestros resultados en cuanto al análisis etiológico del hipoparatiroidismo coinciden con la bibliografía⁽³⁾. El hipoparatiroidismo postquirúrgico representa el 75-78% de las causas⁽²⁰⁾. Puede clasificarse según su duración en transitorio (más frecuente) o permanente. Su frecuencia varía según la experiencia del cirujano, siendo permanente en 1.6 – 6.6% y transitorio en 6.9 – 46% de los casos⁽¹⁸⁾. En nuestro trabajo 86.6% de los pacientes tuvieron hipoparatiroidismo postquirúrgico, de los cuales 79% resultó en hipoparatiroidismo definitivo. Esto difiere en parte a lo publicado, donde dentro de este grupo prevalece el transitorio^(20,21,22). Para evitar el hipoparatiroidismo postquirúrgico, la experiencia del cirujano es crucial.

TABLA I. Características demográficas y bioquímicas de pacientes con hipoparatiroidismo según etiología (n=45).
# Para las variables con distribución normal se expresa la media con su desvío estándar y para aquellas con distribución anormal media con su rango.* Compara hipoparatiroidismo postquirúrgico definitivos vs transitorio. Ω Compara los tres grupos de hipoparatiroidismo.

TABLA II. Resultados de encuestas de calidad de vida en pacientes con Hipoparatiroidismo según el Cuestionario SF36. (n=33).

ES: error estándar.

Con respecto a las causas no quirúrgicas representaron el 2.5%, con mayor frecuencia en el sexo masculino y con edad de presentación menor, seguramente relacionado a etiologías de origen genético, autoinmunes o idiopáticas, pero con mayor diagnóstico a edades tempranas. Debido a la mayor cronicidad del tratamiento en estas causas pudimos observar mayores valores de fosfatemia comparado con las causas quirúrgicas, pero con menores requerimientos de comprimidos de calcio y calcitriol.
En algunos estudios realizados con el propósito de determinar la relación del hipoparatiroidismo con la calidad de vida, se utilizaron cuestionarios no específicos para el mismo, como lo es el SF 36 y el índice de Bienestar WHO-5, en los que se demostró que los pacientes con hipoparatiroidismo tenían menor calidad de vida, comparado con controles sanos. En el estudio realizado por Sikjaer et al, se dividió 66 pacientes en 3 subgrupos: grupo 1 con hipotiroidismo e hipoparatiroidismo (n=22), grupo 2 con hipotiroidismo (n=22) y grupo 3 controles sanos (n=22). Los autores encontraron que tanto los aspectos físicos como mentales de la calidad de vida eran más afectados en pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico e hipotiroidismo (grupo 1), sugiriendo que el hipoparatiroidismo, independientemente del hipotiroidismo contribuye al mayor deterioro de la calidad de vida, a pesar de la normocalcemia lograda con el tratamiento convencional. También tuvieron menor fuerza muscular y estabilidad postural⁽¹¹⁾.
El estudio más grande realizado para analizar la calidad de vida de pacientes con hipoparatiroidismo fue el de Astor et al en 2016, donde evaluó a 283 sujetos comparando con la población normal en Noruega. Utilizó los cuestionarios de salud SF 36 y Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) para evaluar la calidad de vida. Tuvieron peor calidad de vida según los 8 componentes de SF 36 e incremento de la ansiedad y depresión según HADS, en comparación a la población normal. En este estudio aquellos sujetos con hipoparatiroidismo post quirúrgicos tuvieron peor calidad de vida y bienestar emocional afectado en comparación a los no postquirúrgicos⁽¹²⁾.
En el estudio PARADOX Study relata la carga de la enfermedad que provoca en estos pacientes, aspectos de la vida cotidiana, como puede ser su empleo, se ven alterados por su mayor porcentaje de discapacidad, ausentismo laboral e incluso menor producción. También detalla el relato de los pacientes de cómo los servicios de salud no se encuentran preparados para poder entender como ellos transitan la enfermedad y de los costos de los tratamientos que deben recibir⁽²³⁾.
En el estudio de Butter y colaboradores, se evaluaron pacientes con diagnóstico de hipoparatiroidismo luego del tratamiento de cáncer de tiroides Se comparó presencia de hipoparatiroidismo versus ausencia. Los pacientes que presentaban hipoparatiroidismo reportaron deterioro de la salud global, del funcionamiento físico, fatiga, dolor, disnea e insomnio⁽¹⁶⁾.
La calidad de vida de los pacientes evaluados por el cuestionario SF 36 encontramos que los ítems de rol físico, salud general y el rol emocional fueron los parámetros con mayor impacto, aunque los resultados obtenidos no fueron significativos. En concordancia con el impacto que presentan estos pacientes en cuanto a la carga de su enfermedad, complicaciones relacionadas a su tratamiento de base y el asistir de manera rutinaria a un centro de salud, seguramente tenga repercusión en su vida cotidiana.
En conclusión, el hipoparatiroidismo postquirúrgico fue la etiología más común siendo el sexo femenino el más frecuente. La fosfatemia fue predictora de evolución hacia definitivos. Los no quirúrgicos fueron pacientes masculinos, más jóvenes y con menor requerimiento de calcio y calcitriol. La encuesta SF-36 mostró que el hipoparatiroidismo presenta impacto en el rol físico, salud general y rol emocional de los pacientes.
Creemos importante recalcar que la realización de cuestionarios de calidad de vida validados en nuestro país, deberán ser aplicados para poder brindarle a este grupo de pacientes una atención médica adecuada a sus necesidades.

Declaración de Conflicto de Intereses: La Dra. Evangelina Giacoia presenta conflicto de intereses con Takeda, Ultragenyx. El resto de los autores no presentan conflictos para declarar.