INTRODUCCIÓN

Existen numerosas causas de hipertiroidismo. La enfermedad de Graves-Basedow resulta la causa más común en menores de 40 años y su prevalencia es 0.1-0.5% en la población general, con predominio femenino^{(1, 2, 3)}.
La tirotoxicosis es un estado clínico que se caracteriza por un aumento desmedido de las hormonas tiroideas con repercusión sistémica. El tratamiento quirúrgico de la tirotoxicosis tiene indicación cuando hay pobre respuesta al manejo médico, citología sospechosa, tirotoxicosis inducida por yodo y en pacientes que lo solicitan. Sin embargo, previo a la intervención quirúrgica es indispensable llevarlos a un estado eutiroideo con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular perioperatorio y mortalidad^(4.5). Es por ello que la plasmaféresis ha sido utilizada como terapia puente para estabilizar al paciente cuando el tratamiento convencional fracasa y así aplicar un tratamiento definitivo posterior.

CASO CLINICO

Posterior a la realización de la historia clínica completa y los exámenes de laboratorio del paciente se realizó búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos acerca de plasmaféresis como tratamiento en pacientes con tirotoxicosis.
Se presenta un varón de 31 años, residente del departamento de Las Heras – Mendoza – Argentina; con antecedentes de tabaquismo.
Consultó a la guardia de emergencias por palpitaciones, pérdida de 34 kg de peso en los últimos 3 meses, sin hiporexia, temblor distal de miembros superiores e inferiores, miopatía proximal, prurito generalizado, bocio grado 2, sudoración, intolerancia al calor y disnea clase funcional II, de 2 meses de evolución.
Ante el riesgo de tormenta tiroidea por puntuación del Score de Burch Wartofsky (Score B-W): 30 puntos (fc 108 lpm, edemas en miembros inferiores, diarrea y agitación leve), por clínica de tirotoxicosis y aumento de enzimas hepáticas (GPT x 1.5), se ingresa a servicio de internación de clínica médica para iniciar tratamiento para control de la enfermedad.
Se presentó hipertenso (150/80 mmHg), taquicárdico 110 lpm regular, sudoroso, afebril, ansioso, con temblor generalizado, bocio grado 2, sin adenopatías regionales, exoftalmos grado 2 y diarrea. Resto del examen físico normal.
En el laboratorio destacaba ligero aumento de GPT, FAL y bilirrubina (Tabla I). Perfil tiroideo compatible con hipertiroidismo. Anticuerpos contra receptor de TSH positivo que confirma enfermedad de Graves Basedow (Tabla I).
La ecografía de la glándula tiroides mostraba glándula aumentada de tamaño globalmente con incremento difuso de la vascularización. Lóbulo derecho: 32cc, lóbulo izquierdo: 18cc.
A pesar del score con riesgo inminente para tormenta tiroidea, por precaución se inició dosis bajas de metimazol (20 mg/día) vía oral debido a la alteración inicial del hepatograma que presentaba el paciente, además recibió atenolol 50 mg vía oral cada 8 hs y dexametasona endovenosa 4 mg cada 8 hs. Por buena tolerancia 24 horas más tarde se aumenta dosis de metimazol a 40mg/día. Al 4°día de tratamiento desarrolla hepatitis aguda por metimazol, con alteración de la coagulación, ecografía hepática normal, por lo que se suspende dicho fármaco (Grafico 1).

Tabla I. Datos de laboratorio de primera internación.

Grafico 1. Evolución de la hepatitis aguda asociada a Metimazol.

Se inicia carbonato de litio vía oral 300 mg cada 8 hs, previo consentimiento informado y continúa con prednisona 20 mg/día, atenolol 50 mg cada 8 hs y losartán 25 mg cada 12 hs. Por mejoría franca de la clínica se decide externación al 12° día, en plan de lograr mejoría bioquímica cercana al eutiroidismo para indicar luego tiroidectomía total.
Tres días posteriores al alta concurre a control ambulatorio, donde por falta de mejoría clínica y bioquímica se aumenta dosis de carbonato de litio a 300 mg cada 6 hs, se desciende dosis de prednisona a 10 mg/día y se rota atenolol a propranolol 40 mg cada 8 hs. Se realizó litemia con resultado de 0.6 mmol/L (V.R: 0.6-1.20 mmol/L).
Finalmente reingresa 10 días más tarde a internación, por empeoramiento de la clínica que se interpreta como falta de respuesta al tratamiento vía oral; pérdida de peso, debilidad muscular proximal, disnea clase funcional II, sudoración, astenia, ansiedad/nerviosismo, temblores generalizados y diarrea.
Al examen físico: paciente con taquicardia (115 lpm), hipertenso (150/80 mmHg), frecuencia respiratoria: 20 rpm, oximetría de pulso 99%, temperatura 37.3º. Bocio palpable homogéneo, sin adenomegalias regionales. Exoftalmos bilateral grado 2. Electrocardiograma: Taquicardia sinusal. Score B-W: 35 puntos (FC: 115 lpm, Tº: 37.3ºC, agitación psicomotriz, diarrea).
Ante la intolerancia al metimazol, la falta de respuesta al tratamiento médico y el riesgo inminente de tormenta tiroidea se decide iniciar plasmaféresis, como puente al tratamiento ablativo quirúrgico, utilizando plasma fresco congelado como líquido de sustitución y cumpliendo en total 5 recambios de 1 plasmemia (4000 mL). Se realizó medición de T4 libre, calcio, potasio, tiempos de coagulación y hemograma pre y post plasmaféresis.
Luego del 5º ciclo de plasmaféresis (1 diario) con buena tolerancia al mismo se logra el eutiroidismo (Tabla II) y se realiza la tiroidectomía 24 hs después de la última sesión, sin complicaciones. Informe de biopsia tiroidea: Hiperplasia difusa de tiroides, lóbulo derecho: 62 gr y lóbulo izquierdo: 47 gr.

Tabla II. Modificaciones del perfil tiroideo durante las sesiones de plasmaféresis.

Grafico 2. Modificación del perfil tiroideo durante las sesiones de plasmaféresis.

DISCUSIÓN

En el caso de nuestro paciente, la hepatitis aguda tóxica inducida por metimazol resultó en una contraindicación para el tratamiento con tionamidas, lo que motivó el uso de carbonato de litio vía oral. Según el actual consenso internacional de daño hepático inducido por fármacos⁽¹⁰⁾ la definición estándar de daño hepático tóxico reúne los siguientes criterios bioquímicos: niveles de ALT (GPT) mayores o iguales a 5 veces el límite superior normal (LSN), niveles de fosfatasa alcalina (FAL) mayores o iguales a 2 veces el LSN o la combinación de un incremento de GPT mayor de 3 veces el LSN y bilirrubina total mayor de 2 veces el LSN. Por lo tanto, con los parámetros de laboratorio obtenidos fue posible confirmar la hepatotoxicidad, teniendo en cuenta la elevación de la GPT más de 9 veces el LSN (400 UI/l con un V.R <41 UI/L) y de FAL 2 veces el LSN (283 UI/L con V.R 40-126 UI/L). Y la clasificación bioquímica de la injuria hepática inducida por medicamentos, codificada por el Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), clasifica a la elevación de GPT >5 como daño hepatocelular.
Se decidió no utilizar yoduro de potasio ya que por la situación de pandemia covid 19 no existía seguridad de fecha quirúrgica y no queríamos exponer al paciente al posible fenómeno de escape al yodo. No se usó colestiramina por no disponer de dicho fármaco en nuestro hospital.
El tamaño de la glándula y la presencia de orbitopatía, fueron los fundamentos por los que no se realizó tratamiento con radioyodo. La falta de respuesta al litio, la persistencia de los síntomas de tirotoxicosis, la hepatotoxicidad al metimazol y el riesgo inminente de tormenta tiroidea fueron motivos suficientes para decidir la realización de plasmaféresis como terapia puente a la tiroidectomía.
Con respecto a la plasmaféresis o terapia de reemplazo plasmático (TRP) se encuentran en la literatura menos de 100 casos reportados y no hay estudios aleatorizados, ni directrices claras sobre los criterios de indicación, desconociéndose el mejor momento para iniciar esta terapia y su duración. Aunque no se han estandarizado las indicaciones para su uso, si se han descrito la agranulocitosis por antitiroideos y la preparación prequirúrgica en reportes de casos^(6,8).
La TRP es un procedimiento utilizado en tirotoxicosis desde 1970⁽⁶⁾. Se realiza mediante un separador celular. Este equipo logra separar los elementos formes mediante centrifugación, retirando el plasma del paciente y recambiando el mismo con solución fisiológica, plasma fresco congelado o albúmina humana al 5%, retornando los componentes celulares.
La Asociación Americana de Aféresis, en sus últimas guías, recomienda este procedimiento en pacientes que se encuentran en tormenta tiroidea o en aquellos que tienen elevado riesgo de desarrollarla y no responden al tratamiento farmacológico de 1° línea, o éste resulte en algún evento adverso⁽⁸⁾.
La plasmaféresis es una opción útil en casos de hipertiroidismo severo que no responde a los agentes antitiroideos y en aquellos con manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca y en pacientes con eventos adversos graves durante la terapia antitiroidea.
El principio se basa en remover grandes cantidades de plasma en el que se transporta hormona tiroidea libre o unida a proteínas. En este caso los procedimientos se realizaron con plasma fresco congelado como líquido de sustitución, ya que este contiene tiroglobulina, una proteína transportadora de T4, entre otras proteínas, que disminuyen la cantidad de hormona tiroidea circulante. No obstante, este efecto resulta transitorio, por lo que debe seguirse un tratamiento ablativo⁽⁹⁾.
Algunos trabajos reportan que el valor de descenso de las hormonas tiroideas oscila en un 20% luego de cada sesión^(7,8).
En nuestro paciente el descenso de T4L, en la primera sesión, fue del 41%, y se redujo un 75% luego de 5 sesiones con respecto al valor basal previo al inicio de plasmaféresis⁽⁹⁾.
Existen varias complicaciones que pueden ocurrir durante la TRP, nuestro paciente no presentó ninguna de ellas.
La plasmaféresis, en el prequirúrgico, reduce los riesgos de evolución a tormenta tiroidea, complicación descrita en pacientes con tirotoxicosis no controlada que se someten a cirugía o situaciones estresantes⁽¹⁾.
Aunque los ingresos por tirotoxicosis o tormenta tiroidea no resultan frecuentes; la mortalidad de estos eventos alcanza hasta el 30%, lo que justifica la agresividad del tratamiento⁽⁷⁾.
La TRP puede considerarse una alternativa segura y eficaz para preparar a los pacientes con tirotoxicosis para la cirugía cuando el tratamiento farmacológico falla o está contraindicado.

CONCLUSION

La plasmaféresis es una terapia puente eficaz para el manejo de tirotoxicosis que debe ser considerada en pacientes sin respuesta al tratamiento farmacológico o que deban ser llevados al eutiroidismo para realizar una tiroidectomía en pacientes en los cuales esté contraindicado el tratamiento convencional.

CONFLICTO DE INTERESES
los autores declaran no tener conflictos de intereses.