INTRODUCCIÓN

La apoplejía hipofisaria es una entidad poco frecuente, caracterizada por un síndrome clínico agudo que se desarrolla como consecuencia de hemorragia y/o isquemia en una lesión hipofisaria pre-existente⁽¹⁾. Resulta difícil determinar la exacta prevalencia de la enfermedad, pero se estima que afecta 0.2 – 0,6% de la población general y se considera que afecta entre el 2% y el 12% de los pacientes con adenomas hipofisarios^(2-3).
La mayoría de los casos ocurren durante la quinta década de la vida, predominantemente en hombres y en macroadenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes (ANF) o prolactinomas previamente desconocidos⁽⁴⁾.
La presentación clínica típica se caracteriza por cefalea con o sin alteraciones visuales, parálisis extraoculares y/o sensorio alterado. La mayoría de los pacientes tienen alteraciones hormonales al momento del diagnóstico. Algunas series describen panhipopituitarismo en hasta un tercio de los pacientes^(1,4-5).
Si bien su fisiopatología no se conoce con exactitud, se propone como hipótesis la oclusión vascular del tumor debido al crecimiento tumoral, la reducción del flujo sanguíneo del tumor y la vascularización anormal del tumor. Otros factores de riesgo incluyen el embarazo, la terapia anticoagulante y los nuevos anticoagulantes orales, la diabetes mellitus, la anemia de células falciformes, el reemplazo de estrógenos, el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, la leucemia linfocítica y el traumatismo craneoencefálico. Los factores precipitantes se pueden identificar en alrededor del 40% de los casos⁽⁴⁾.
No hay un esquema de tratamiento estipulado para el manejo de la patología. Se puede optar tanto por el tratamiento conservador o quirúrgico según la evolución^(1-7). Se ha sugerido que el manejo conservador inicial, especialmente con síntomas neurovisuales leves, es apropiado, mientras que los defectos visuales graves ameritarían una intervención quirúrgica de urgencia⁽⁸⁾.
Aun en los casos en que la cirugía es la intervención recomendada, el momento exacto de la misma es controvertido. Algunos trabajos han estudiado diferentes tiempos (<3, >3 y >7 días desde la presentación) con resultados clínicos variables^(2,6,5-7).
En el trabajo de Almeida y col, no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos cuando los pacientes se estratificaron según el momento de la cirugía. Estos autores demostraron el beneficio del tratamiento quirúrgico en pacientes con déficit visual, incluso si el inicio de los síntomas no es reciente⁽⁵⁾.
En este trabajo nos propusimos como objetivo describir las características de un grupo de pacientes con apoplejía hipofisaria.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población de pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo, multicéntrico. Se revisaron las historias clínicas de pacientes que fueron atendidos por los miembros del Departamento de Neuroendocrinología de SAEM con diagnóstico de apoplejía hipofisaria entre los años 2010-2022. Se registraron características clínicas, bioquímicas, imagenológicas, tratamiento instaurado y evolución del cuadro. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con imagen selar (resonancia magnética o tomografía computada) para constatar la presencia o no de lesión selar, y laboratorio que descartara la presencia de déficit tirotropo o corticotropo.
Los pacientes debían tener un seguimiento mínimo de 6 meses para determinar complicaciones inmediatas al tratamiento instaurado.

Análisis estadístico
Se utilizó SPSS Statistics 20.0 para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo para resumir las características clínicas de los pacientes. Los resultados se expresaron como media ± DS para las variables de distribución normal y mediana (con rango intercuartilo) para las variables de distribución no normal. Se estableció p<0.05 como estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Se incorporaron 36 pacientes, el 50 % fueron mujeres. La media de edad al diagnóstico fue de 43.1 (21-78) años, siendo significativamente menor en mujeres (35.5 vs 50.6, p=0.002). En relación con las imágenes de resonancia magnética, sólo dos pacientes tenían el antecedente de lesión selar conocida; en el resto de los casos, el diagnóstico de adenoma fue en forma sincrónica con el evento de apoplejía. En los dos pacientes con diagnóstico previo de adenoma, el mismo fue realizado a 2 y 24 meses previos a la apoplejía.
El 83.4% de los pacientes presentaron adenoma, de éstos 29 eran macroadenomas (97%) y sólo uno era microadenoma (3%); mientras que el 16.7% (6/36) no evidenció lesión pituitaria de base. Con respecto a la funcionalidad tumoral, el 61.1% eran adenomas no funcionantes, 8.3% eran prolactinomas, 8.3% eran somatotropinomas y 2.8% eran corticotropinomas. Solo el 13.9% tenían clínica de hiperfunción: un paciente con acromegalia, uno con enfermedad de Cushing y tres pacientes con prolactinomas. Sólo un paciente había realizado tratamiento previo del adenoma, se trataba de un prolactinoma y había recibido agonistas dopaminérgicos (cabergolina).
Los síntomas de presentación en estos pacientes fueron los siguientes: el más frecuente fue cefalea (91.7%), seguido de compromiso de pares craneales (diferenciado en cada par, con las siguientes frecuencias: par II: 47.2%, par III: 22.2%, par VI: 17.1%), vómitos (30.6%) y, menos frecuente, el deterioro del sensorio (8.3%). El 31.4% presentaron clínica de hipopituitarismo; siendo lo más frecuente la insuficiencia adrenal (50%), seguido por el hipogonadismo (44.4%) y por el hipotiroidismo (41.7%).
En ocho pacientes se reportó algún factor de riesgo asociado. En cinco casos fue el embarazo, un paciente tenía el antecedente de anticoagulación, un paciente había tenido infección por COVID-19 y uno había recibido tratamiento con análogos de LHRH por carcinoma de próstata.
Con respecto al tratamiento instaurado, en el 36.1% de los pacientes se realizó cirugía, observándose complicaciones postquirúrgicas en 69.2% de éstos, siendo las mismas: diabetes insípida transitoria en el 53,8%, e hipopituitarismo en el 46%.
Sólo en un paciente se reportó fístula de líquido cefalorraquídeo. El 8.33% recibió tratamiento con glucocorticoides (dexametasona 8 mg). En el 55.5% se adoptó conducta expectante, con una mediana de tiempo de evolución de la mejoría de los síntomas de 41 meses (1-180). La evolución con las diferentes modalidades de tratamiento se muestra en la Tabla I. No hallamos diferencias significativas en la evolución clínica (cefalea, compromiso visual u oftalmoplejía) tras los tratamientos conservador o quirúrgico.

Tabla I. Evolución con las diferentes modalidades de tratamiento.

DISCUSIÓN

La apoplejía hipofisaria es una entidad clínica aguda causada por una hemorragia y/o infarto súbito de la hipófisis, generalmente dentro de un adenoma hipofisario. La evolución del cuadro es difícil de predeterminarla, puede empeorar rápidamente o mejorar espontáneamente, con o sin secuelas como defectos visuales, trastornos neurológicos e hipopituitarismo. En ocasiones, el mismo fenómeno de apoplejía puede generar en algunos casos necrosis del adenoma pituitario y en otros puede ocurrir un nuevo crecimiento a partir de un remanente tumoral⁽²⁾.
Entre los factores que pueden desencadenar una apoplejía pituitaria podemos mencionar: alteraciones de la coagulación; anticoagulantes; situaciones en las cuales la glándula hipofisaria es estimulada como con los agonistas de gonadotrofinas en el tratamiento de carcinomas prostáticos, como el caso de uno de nuestros pacientes; tratamiento con agonistas dopaminérgicos en los prolactinomas; tratamiento de infertilidad con clomifeno y la estimulación hipofisaria por estrógenos en las últimas semanas de embarazo.
La apoplejía hipofisaria en esta cohorte de 36 pacientes tuvo una presentación clínica con síntomas neurológicos y oftalmológicos similar a lo reportado en la literatura. La mayoría de los trabajos muestran que la cefalea está presente en más del 80% de los pacientes^(9-10) y generalmente es la manifestación inicial, con un inicio brusco y severo. Se cree que pueda deberse a la tracción dural o la extravasación de sangre y material necrótico hacia el espacio subaracnoideo, irritando las meninges⁽²⁾. A su vez, los trastornos visuales se presentan en más de la mitad de los pacientes con apoplejía^(9,11-12). Se estima que el rápido incremento del tamaño tumoral asociado a la hemorragia genera un efecto de masa sobre las estructuras circundantes (principalmente el quiasma o los nervios ópticos, debido a la expansión supraselar del tumor)⁽²⁾. Existen grados variables de deterioro del campo visual, pero la pérdida de agudeza visual y la amaurosis son raras^(9,12). Aproximadamente, la mitad de los pacientes presentan parálisis ocular^(8,13), principalmente por afectación funcional de los nervios craneales, siendo el par III el más afectado, seguido por los pares IV y VI. Esto puede estar relacionado con la expansión intracavernosa del tumor, o con un aumento brusco de la presión en la región hipofisaria⁽²⁾.
Con respecto al impacto sobre la funcionalidad hipofisaria, encontramos una menor prevalencia de hipopituitarismo al momento del diagnóstico que lo reportado en la literatura, con predominio de insuficiencia adrenal secundaria⁽⁴⁾. Se reconoce de acuerdo con distintas series que por lo menos una deficiencia hipofisaria siempre está presente al inicio del cuadro^(2,11,14). De acuerdo con lo publicado, la insuficiencia suprarrenal es la más frecuente, afectando del 60 al 80% de los pacientes⁽²⁾. Es fundamental la suplementación con corticoides en los pacientes con signos de apoplejía hipofisaria, sin esperar confirmación diagnóstica. Dentro del resto de las deficiencias hipofisarias, 40-50% de los pacientes se presentan con déficit tirotropo y 75-85% con déficit gonadotropo^(12,15). La apoplejía es una de las pocas situaciones en las que un adenoma hipofisario se puede asociar con niveles bajos de prolactina⁽¹⁵⁾.
Para realizar el diagnóstico es fundamental la correcta valoración de las distintas manifestaciones clínicas (cefalea, alteraciones visuales) y determinar la presencia de una lesión selar, por lo que es imprescindible la utilización de métodos complementarios, siendo la resonancia el de mejor sensibilidad en estos casos^(2,4). Clásicamente, la cirugía era considerada el tratamiento estándar para la apoplejía hipofisaria. Sin embargo, en el último tiempo surgió un debate sobre cuál debiese ser el mejor manejo de esta entidad, incluyendo el momento de la cirugía y la utilidad del tratamiento conservador. Con respecto al tiempo de la cirugía existe evidencia tanto a favor de cirugía temprana, como más tardía en la evolución^(5,16-20). En la serie de Almeida y col. de 18 pacientes, no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos cuando los pacientes se estratificaron según el momento de la cirugía (más o menos de 3 días). Sin embargo, destacaron el beneficio de la intervención quirúrgica en pacientes con déficit visual, incluso si el inicio de los síntomas no es reciente y remarcaron que aquellos pacientes que se presenten con un déficit visual importante de aparición reciente, como ser hemianopsia bitemporal o amaurosis, deberían ser intervenidos con urgencia⁽⁵⁾.
Varios estudios comparan directamente el manejo conservador y quirúrgico, aunque ninguno de éstos es aleatorizado y controlado. En la revisión de Almeida y col se destaca que la proporción de déficits del campo visual en el momento del diagnóstico fue significativamente diferente entre los grupos. Los pacientes que se sometieron a tratamiento conservador tuvieron una menor proporción de déficit de campo visual que los que se sometieron a tratamiento quirúrgico (36.9% frente a 62.6%; p=0.004), mientras que los déficits de nervios craneales y la tasa de hipopituitarismo fueron similares entre los grupos^(5-7,14,16). En nuestra población encontramos características similares, el 85% de los pacientes que se sometieron a cirugía presentaban déficit visual u oftalmoplejía, mientras que en el grupo conservador el 50% de los pacientes presentaban algún déficit.
La mayoría de los estudios no observaron una diferencia estadísticamente significativa en los resultados de mejoría visual, de parálisis de los nervios craneales o déficit hipofisario entre los pacientes que se sometieron a cirugía o tratamiento conservador^(5-7,14). En nuestra cohorte, no observamos diferencias significativas en la evolución de la sintomatología con una modalidad de tratamiento por sobre la otra, en coincidencia con lo publicado. Mayoritariamente se sugiere el tratamiento conservador para aquellos pacientes con parálisis de nervios craneales y función visual conservada, destacando que si evolucionaran con empeoramiento progresivo de la función de los nervios craneales podrían beneficiarse de la intervención quirúrgica⁽⁵⁾. Cabe destacar que una de las limitaciones de nuestro trabajo es que se trata de un análisis retrospectivo con un número reducido de pacientes, pero se debe tener presente que no se trata de una enfermedad de gran frecuencia.

CONCLUSION

Por lo tanto, podemos concluir que el enfoque del paciente con apoplejía hipofisaria debe ser personalizado y multidisciplinario. La elección de una conducta conservadora o quirúrgica se basa en el contexto individual del paciente, del tiempo de evolución y de la progresión de los síntomas visuales.

CONFLICTO DE INTERESES:
no hay conflictos de intereses por parte de los autores.