INTRODUCCIÓN

La duplicación de la glándula hipófisis (DGP) es una condición rara, con aproximadamente 40 casos registrados desde 1880 hasta la actualidad^(1,2) . Su diagnóstico es más frecuente en mujeres y usualmente se realiza de forma incidental dada su pobre asociación a errores severos del desarrollo y/o anormalidades endocrinas. Algunos pacientes presentan comorbilidades asociadas, dentro de las cuales se destacan la presencia de paladar hendido, agenesia del cuerpo calloso y fusión de cuerpo vertebrales^(1,3,4,5).
Existen múltiples hipótesis sobre la etiopatogenia de la DGP. En primer lugar, se describe la alteración en blastogénesis durante las primeras 4 semanas de vida como causante de esta condición⁽⁶⁾ . Otras hipótesis consideran una disrupción en el área de adhesión neuroectodérmica o una adherencia ectodérmica aberrante⁽⁷⁾ . Finalmente, se ha postulado que en el desarrollo de la duplicación pueden influir agentes teratógenos⁽⁴⁾ . Sin embargo, aún no hay una explicación completa que permita entender el espectro de lesiones congénitas de la glándula pituitaria⁽⁴⁾ . A continuación, se presentan dos casos clínicos de pacientes pediátricos femeninos con diagnóstico de DGP.

CASO CLÍNICO 1
Paciente femenina de 6 meses de edad, producto de primera gestación, padres no consanguíneos. Nace por cesárea a las 37 semanas con antecedente de sufrimiento fetal asociado a polihidramnios, colestasis y diabetes gestacional con manejo dietario. Al nacer adaptación neonatal espontánea con peso 2700 gr y talla 51 cm. Requiere hospitalización durante 5 días por alteración en la succión, sin registrar eventos de hipoglucemia. Durante el seguimiento se encontró retraso en el neurodesarrollo motor (sostén cefálico a los 4 meses). El examen físico a los 6 meses de edad presenta talla en 61 cm (-1.34 DE según OMS; Organización Mundial de la Salud), perímetro cefálico en 43 cm (-0.36 DE según OMS). Se identifica lengua de base normal con división en su porción distal, fontanela anterior amplia de 3.5 x 3.5 cm, hipotonía axial, con leve rezago cefálico y tendencia al equinismo. Se indicó resonancia magnética (RM) encontrando DPG, así como engrosamiento del piso del tercer ventrículo (imagen 1). Adicionalmente, se observó compromiso de la arteria basilar con alteración en la segmentación y fenestración/duplicación en una región más craneal a lo habitual (imagen 1). Los estudios de tamización metabólica, oftálmica y auditiva fueron normales junto a una función hipofisiaria conservada (tabla 1). Se realizó junta médico-multidisciplinaria donde se indicó continuar terapia física con mejoría de hitos del desarrollo.

Imagen 1. Hallazgos en resonancia magnética cerebral y silla turca, caso 1.
A) Imagen sagital T1 simple, sin saturación grasa, se observa engrosamiento del piso del tercer ventrículo (flecha) como una lesión prominente isointensa con la sustancia gris en las imágenes ponderadas en T1 desde el tronco encefálico hasta el aspecto posterior del quiasma. B) Imagen coronal en T2, con engrosamiento del piso del tercer ventrículo (flecha). C y D) Imágenes axiales en T2 que demuestran engrosamiento del piso del tercer ventrículo, E) Imagen de resonancia magnética, coronal en T2, donde se observa la duplicación de la arteria basilar (cabezas de flecha).

CASO CLÍNICO 2
Paciente femenina de 6 años y 9 meses, antecedente de múltiples comorbilidades (estenosis esofágica, hernia hiatal, tumor epignático mandibular con lengua bífida, paladar hendido y atresia de coanas) con requerimiento de intervenciones quirúrgicas. Al examen físico se encuentra talla de 106.6 cm (-2.4 DE según OMS) y peso de15 Kg (-3 DE según OMS), puente nasal amplio, paladar con múltiples cicatrices de reconstrucción, ausencia de la úvula y macroglosia. La valoración hormonal del eje hipofisiario revela un adecuado funcionamiento (tabla 1). La RM de hipófisis demostró DGP (imagen 2), asociado a defecto de la base craneana con crecimiento tipo “pseudohamartoma” del hipotálamo, alteración del mesencefálo y unión bulbo medular por malformación del tallo. Actualmente paciente con edad de 9 años y 8 meses, persiste en manejo con múltiples dilataciones de estenosis esofágica, presenta tendencia a recuperación de peso (24.3 Kg; -1.44 DE según OMS) y talla (126.5 cm; -1.6 DE según OMS). Adicional con clínica de pubertad precoz, aparición de botón mamario a los 7 años y LH en niveles francamente puberales (tabla 1), actualmente se encuentra en plan de bloqueo con análogo de GnRH.

Imagen 2. Hallazgos en resonancia magnética cerebral y silla turca, caso 2.
A y B) Imagen de resonancia magnética ponderada en T1 posterior a la administración de medio de contraste, se observan dos infundíbulos hipofisarios (a, flecha) así como duplicación de la neurohipófisis (B, cabezas de flecha). C y D) Imágenes para-sagitales derecha (c) e izquierda (D), se observa un infundíbulo hipofisario de cada lado que llega a cada glándula hipófisaria duplicada (flechas). E) Imagen axial T1 postgadolinio, se observan dos tallos hipofisarios como estructuras puntiformes (flechas) de locación posterior al quiasma óptico. F). Evidencia de paladar con múltiples cicatrices de reconstrucción por múltiples lesiones en línea media.

Tabla 1. Laboratorios de tamización metabólica y de valoración del eje hipofisiario.
TSH: Hormona tiroidea estimulante; T4L: Tiroxina libre, LH: Hormona luteinizante. ACTH: Adrenocorticotropica. ALT: alanino aminotransferasa. AST: aspartato aminotransferasa. HCO3: bicarbonato

DISCUSIÓN

La DGP al no estar asociada a errores severos que comprometen la vida generalmente se diagnóstica por un hallazgo incidental⁽⁴⁾ . Algunos autores han denominado DGP-PLUS a la asociación de DGP con un espectro de alteraciones en la blastogénesis, como malformaciones de la línea media u otras anormalidades intracraneales^(6,8) . En la gráfica 1, se define la frecuencia de otras anormalidades asociadas⁽⁹⁾ . En los casos presentados, uno de ellos con alteraciones mínimas con hipertelorismo y lengua de base normal con división en su porción distal, mientras que en el segundo caso las anormalidades de línea media eran más evidentes. Con base en esta descripción, las pacientes del caso representarían un síndrome de DGP-plus⁽²⁾ .

Gráfico 1. Frecuencia de hallazgos asociados a duplicación de glándula pituitaria.
Datos tomados de: Slavotinek A, Parisi M, Heike C, Hing A, Huang E. Craniofacial defects of blastogenesis: Duplication of pituitary with cleft palate and orophgaryngeal tumors. Am J Med Genet. 2005; 135 A(1):13–20.

Las características en el diagnóstico de la DPG comprenden la visualización del infundíbulo y la glándula pituitaria duplicados, la sospecha diagnóstica aumenta cuando no se visualiza la glándula en su sitio usual⁽⁵⁾ . Adicionalmente la detección de otras anormalidades intracraneales es importante, al tener implicaciones para el seguimiento y pronóstico de estos pacientes⁽⁷⁾ . Dentro de las malformaciones asociadas se evidencia la segmentación o fenestración (duplicación) de la arteria basilar y holoprosencefalia. Sin embargo, la más comúnmente encontrada es el denominado “pseudohamartoma hipotalámico”, evidente en los casos clínicos descritos.
El “pseudohamartoma” hipotalámico se caracteriza por la presencia de una masa alargada en la línea media o engrosamiento en el piso del tercer ventrículo desde el tronco encefálico hasta el aspecto posterior del quiasma óptico^(1,4,6,7) . Esta alteración podría representar la fusión de los cuerpos mamilares y del túber cinereum en una masa única de la línea media⁽¹⁰⁾. Otros autores consideran se trata de la detención de la migración lateral de las células que forman los núcleos hipotalámicos como consecuencia de una lesión notocordal⁽⁴⁾ . En las imágenes de RM se observa como una lesión isointensa a la sustancia gris en las imágenes ponderadas en T1 e hipointensa en el T2⁽¹⁾ . El pseudohamartoma hipotalámico se diferencia en que los hamartomas suelen ser redondeados, y aunque pueden extenderse hacía la zona interpeduncular, no presentan la configuración lineal dela lesión característica de la duplicación hipofisiaria⁽⁵⁾ .
Por su parte, la alteración en la segmentación o fenestración/duplicación de la arteria basilar, se ha descrito como parte del espectro DGP-PLUS y fue evidente en el primer caso descrito⁽⁴⁾ . Su identificación implica un seguimiento imagenológico con angio-RM, pues algunos estudios muestran que las duplicaciones o fenestraciones aumentan el riesgo de generar aneurisma secundario a alteraciones en el flujo y a la ausencia de la capa media en el área de fenestración ^(2,11). Se considera que este compromiso arterial se asocia con la alteración de la notocorda, ya que las ramas precursoras de la arteria basilar están en íntimo contacto con esta estructura^(10,11) .
En los pacientes con DGP la función del eje hipotalámo-hipófisis suele ser normal, cómo se describió en los casos 1 y 2. Aunque como se presenta en el segundo caso, existen reportes de pubertad precoz central, la cual se ha correlacionado con el engrosamiento hipotalámico^(13,14) .
Se concluye que la DPG es un hallazgo infrecuente y que algunos autores denominan DGP-PLUS cuando esta se asocia a otras dismorfias anatómicas en línea media⁽⁶⁾ . La detección de otras alteraciones intracraneales detectables por RM asociadas a la DGP, como la fenestración de la arteria basilar y la presencia de lesiones hipotalámicas, puede tener implicaciones para el seguimiento y pronóstico de estos pacientes^(7,12).

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.