INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera en la actualidad constituye un problema de salud importante, dado el patrón exponencial que viene presentando su incidencia en las últimas décadas, secundario al aumento de la esperanza de vida a nivel mundial. Se estima que para el año 2050, se presentarán hasta 6.300.000 casos de fractura de cadera en el mundo⁽¹⁾. En países industrializados como Estados Unidos, entre 1996-2010, 258.000 pacientes fueron hospitalizados por fractura de cadera⁽²⁾. En 2013 en el Reino Unido el número total de pacientes con fractura de cadera atendidos en un año fue de 61.508 casos. Igualmente en otros países europeos como España, la incidencia anual es alrededor de 720 por cada 100.000 habitantes⁽³⁾.
En el caso de Latinoamérica, los datos de la International Osteoporosis Foundation para México, estiman una incidencia de fractura de cadera entre 200-300 casos por 100.000 habitantes⁽⁴⁾. En Colombia, se han registrado 8.000 a 10.000 fracturas de cadera cada año, con un aumento progresivo en la incidencia por el incremento en la proporción de adultos mayores, siendo registrada en 2018, una incidencia de 78 por cada 100.000 habitantes en hombres y de 127 por cada 100.000 en mujeres⁽⁵⁾.
La importancia de esta patología radica en su asociación con el aumento de la morbilidad, inmovilidad, dependencia funcional y mortalidad. Aproximadamente la mitad de los pacientes no recuperan independencia. Mientras que la mortalidad intrahospitalaria puede oscilar entre 1-10% según la región.La mortalidad al año puede alcanzar un 30%, por lo que esta condición tiene un marcado impacto a nivel económico y social^(3,4,5,6).
Adicionalmente, la mortalidad asociada a la fractura es de hasta un 5-10% a los 30 días y la asociada a la intervención quirúrgica puede variar entre un 12-41% según los factores de riesgo o comorbilidades peri operatorias como son: la (edad, sexo, raza, tipo de fractura, tiempo de corrección, estancia hospitalaria)⁽⁷⁾. La evidencia demuestra menor porcentaje de mortalidad a los 6 meses de la intervención quirúrgica y disminución en la estancia hospitalaria postoperatoria en el grupo de cirugía temprana, es decir, menor a 48 horas. Nuestros datos son comparables con los datos mundiales, donde se evidencia mayor repercusión en la mortalidad en el primer semestre al ser intervenidos tempranamente, sin evidencia de impacto sobre mortalidad en pacientes en los que por alguna comorbilidad se considera el retraso de la cirugía⁽⁸⁾.
Por lo anterior, a nivel mundial la creación de unidades especializadas en la atención de esta patología ha impactado no sólo en términos de recuperación de movilidad, sino a su vez en la disminución de la mortalidad a corto y largo plazo. En Colombia, para lograr el abordaje multidisciplinario de esta condición, se ha incrementado la investigación en torno a ella, por lo cual se requiere caracterizar el comportamiento de los desenlaces de los pacientes de nuestra región.
El propósito del presente estudio es describir la mortalidad intrahospitalaria y las complicaciones médicas en pacientes de un hospital de referencia de Santander, con el fin de establecer datos locales y de evidenciar variables sobre las cuales a largo plazo se podrían generar políticas públicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional de tipo corte transversal de periodo, con recolección de datos retrospectivos, tomados del sistema de historias clínicas del Hospital Universitario de Santander. Se calculó un tamaño de muestra de 117, para obtener un poder del 80% y un error alfa de 5%. Estimando unas pérdidas potenciales del 10%, se definió un tamaño de muestra de 130 pacientes. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años, que ingresaron al Hospital Universitario de Santander por fractura de cadera entre junio de 2012 y diciembre del 2017. Se excluyeron aquellos pacientes con múltiples fracturas, fracturas asociadas a politraumatismo y pérdida de información en los datos requeridos mayor al 20%.
Se tuvieron como variables independientes variables sociodemográficas, características de la fractura, comorbilidades, índice de Barthel, medicaciones, índices de valoración prequirúrgica, paraclínicos y complicaciones intrahospitalarias. La variable dependiente principal fue la mortalidad intrahospitalaria.
Análisis estadístico: Se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar o mediana y rangos intercuartílicos), según la distribución de las variables cuantitativas. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Posteriormente se realizó análisis de comparación de grupos usando para variables cuantitativas las pruebas estadísticas T-test o Wilcoxon según la distribución de las variables; para las variables cualitativas se usaron las pruebas estadísticas Chi-2 o test exacto de Fisher, según la cantidad de datos disponibles en cada categoría. Finalmente se realizó una regresión logística bivariada para el análisis de asociación. La base de datos fue analizada usando el Software Stata 12.0. Consideraciones éticas.
Para la ejecución de este proyecto se tuvieron en cuenta lineamientos nacionales e internacionales para investigación clínica en humanos. Los investigadores tienen formación y certificación en buenas prácticas clínicas y se obtuvo aprobación para su realización por parte de los comités de ética médica de la Universidad Industrial de Santander y el Hospital Universitario de Santander.

RESULTADOS

Entre Junio de 2012 y Diciembre de 2017, 130 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El 66.15% pertenecieron al sexo femenino. La media de edad de la población general fue de 82.49 años (DE + 8.35). Con respecto al tipo de fractura, el 71.54% fueron extracapsulares y el 28.46% intracapsulares. La mediana de tiempo a cirugía de 11.5 días (RIQ: 8-16), con una estancia hospitalaria de 17.5 días (RIQ: 11-26). Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (65.38%), diabetes mellitus (22%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (22%). Adicionalmente, se documentó que el 13.85% tenía antecedente de osteoporosis. El 29.46% de los pacientes presentaron polifarmacia. Los fármacos más frecuentemente utilizados fueron antihipertensivos (50.39%), ácido acetil salicílico (20.77%), estatinas (13.08%), inhaladores (9.23%), e insulinas (8.46%).
En lo concerniente a la valoración prequirúrgica, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el 56.37% fueron ASA III-IV. Por otro lado, el 72.22% tenían dependencia moderada, severa o total para actividades básicas de la vida diaria, según el índice de Barthel. La tabla 1 resume las características de la muestra.

Tabla I. Características generales de la población con fractura de cadera.

Al evaluar los laboratorios, se encontró en el 78.46% de los pacientes presencia de anemia en el momento de admisión. El 11.54% de los pacientes tuvieron creatinina de ingreso mayor de 1.5mg/dl, punto de corte establecido como de riesgo en algunos scores de estimación de riesgo prequirúrgico. La mediana de albúmina fue de 3.01 g/L (RIQ 2.77-3.48), con un total de 81.25% de pacientes con evidencia de hipoalbuminemia. La media de calcio colorimétrico fue de 8.28 mg/dl (DE + 0.52). Finalmente, el promedio de vitamina D reportado fue de 26.22 ng/mL (DE + 11.97), con un 37.5% de los resultados en rango de insuficiencia y un 31.25% en deficiencia.
Al 72.31% de los pacientes se le solicitó ecocardiograma transtorácico prequirúrgico, el 74.46% de estos reportó hipertrofia del ventrículo izquierdo. En relación con el tipo de cirugía de aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente, al 67.65% de los pacientes se les realizó reducción con clavo cefalomedular y el 28.43% requirió artroplastia. El 21.54% de los pacientes no fueron intervenidos quirúrgicamente. El desenlace primario (mortalidad intrahospitalaria) se presentó en el 17.69% de los pacientes; el 5% de los pacientes llevados a cirugía fallecieron, mientras en aquellos no intervenidos la mortalidad aumentó a un 65%. Al comparar los pacientes fallecidos con los no fallecidos se encontró una diferencia estadísticamente significativa en variables como: edad (p=0.0073), ausencia de intervención quirúrgica (p<0.001), antecedente de falla cardiaca (p=0.008) o fibrilación auricular (p=0.004), uso de inhaladores (p=0.041) o estatinas (p=0.041), los valores de creatinina (p=0,0042) y nitrógeno ureico séricos (p=<0.001) de ingreso, así como la presencia de complicaciones médicas como trastorno electrolítico (p=0.016), infección urinaria (p=0.041), choque (p<0.001), neumonía (p=0.027), requerimiento de UCI (p<0.001), sangrado digestivo (p=0.005) e infección de sitio quirúrgico (p=0.009). Aunque se observaron mayor carga de comorbilidad, más polifarmacia, mayor tiempo de corrección quirúrgica y mayor puntaje de ASA en aquellos que fallecieron, no se encontraron diferencias significativas entre estos dos grupos. El resumen del análisis descriptivo comparando los dos grupos se muestra en la tabla 2.
En el análisis bivariado, se observó una mayor mortalidad en pacientes mayores de 90 años, con antecedente de falla cardiaca o fibrilación auricular, uso de estatinas o inhaladores, creatinina de ingreso > 1.5 mg/dl o nitrógeno ureico > 30 mg/dl, y la presencia de complicaciones médicas dadas por trastorno electrolítico, sangrado digestivo o neumonía. Los resultados se observan en la tabla 3.

Tabla II. Características de la población con fractura de cadera según la mortalidad intrahospitalaria

Tabla III. Variables asociadas con mortalidad en fractura de cadera. Análisis bivariado.

DISCUSIÓN

El presente trabajo permite establecer datos locales en relación con los factores asociados a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con fractura de cadera. Esta información hace posible la creación de protocolos de ortogeriatría, al demostrar su impacto en la reducción de las complicaciones médicas, las demoras quirúrgicas y los costos derivados de la atención de una patología cada vez más frecuente en adultos mayores.
Los datos sociodemográficos en términos de la distribución por edad y género, concuerdan con lo reportado globalmente, teniendo en cuenta que la edad mayor de 75 años constituye un factor de riesgo para la presentación de fractura de cadera en ancianos, y que es más frecuente en mujeres⁽⁹⁾.
Es de resaltar que la proporción de pacientes no intervenidos quirúrgicamente fue similar al descrito en otras cohortes latinoamericanas⁽¹⁰⁾, con diferencias en la causa de la decisión no quirúrgica. En Estados Unidos, un estudio realizado en ancianos con demencia avanzada de hogares geriátricos describió que en el 15,2% de los pacientes que no fueron llevados a cirugía, fue la condición clínica la cual dirigió la conducta⁽¹¹⁾. Contrario a lo anterior, en nuestra población se encontró que la mayor barrera de la indicación quirúrgica fue el alto porcentaje de mortalidad, posiblemente relacionado con los tiempos de corrección quirúrgica y de evolución de la fractura al momento de tomar la decisión.
Al nivel nacional, diversos estudios han descrito las comorbilidades más prevalentes en pacientes con fractura de cadera. Un estudio publicado en 2011 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellín, Colombia, encontró que las patologías más frecuentemente asociadas a fractura de cadera fueron hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, falla cardiaca, con frecuencias similares a las de nuestra población⁽⁷⁾. En contraste, la cohorte de 2018 de pacientes de Cartagena y Manizales mantiene que la hipertensión arterial, diabetes mellitus y la demencia son las comorbilidades más frecuentes, cuya prevalencia es menor a la identificada en Santander⁽¹²⁾.
Por otra parte los fármacos de uso regular en nuestra población como el ácido acetil salicílico y las estatinas no han reportado asociación con fractura de cadera, a diferencia de otros medicamentos como los antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas, esteroides sistémicos, inhibidores de bomba de protones y hormonas tiroideas, cuyo registro en nuestro estudio pudo estar limitado por tratarse de un estudio retrospectivo⁽¹³⁾.
En términos de funcionalidad, en nuestro estudio el 72% de los pacientes tenían un índice de Barthel menor de 60 puntos. En unidades de ortogeriatría de España, se reportó un Barthel promedio de ingreso de 78.77 puntos con un descenso a 43.62 puntos a los 4 meses de seguimiento⁽¹⁴⁾. Teniendo en cuenta que, en los años analizados no se contaba en la institución con un servicio de geriatría, es probable que el mayor deterioro funcional de nuestra población se relacione con la ausencia de una adecuada valoración geriátrica integral, disponible en centros con servicio de ortogeriatría. La prevalencia de valores de vitamina D por debajo de 30 ng/ml descripta en Colombia es de 55%, cercana a la documentada en este estudio⁽¹⁰⁾.
La mortalidad intrahospitalaria del estudio fue de 17.69%, mayor a la reportada en estudios con características sociodemográficos similares como la cohorte de Sanz-Reig, que reportó una mortalidad intrahospitalaria de 11.4%⁽¹⁵⁾. La diferencia es aún mayor, al compararse con centros donde la implementación de protocolos de ortogeriatría ha disminuido hasta menos de un 10% la mortalidad no sólo intrahospitalaria, sino a un año de seguimiento^(16,17). En nuestra población es un reto determinar si la mayor mortalidad en los pacientes no intervenidos quirúrgicamente fue consecuencia del manejo conservador o de la condición clínica del paciente, dado que el 13% de los pacientes fallecieron en las primeras 48 horas.

CONCLUSIÓN

En conclusión, considerando la carga de comorbilidad de la población con fracturas por fragilidad, se requiere la generación de estrategias efectivas para reducir las demoras quirúrgicas y de esta manera la mortalidad intrahospitalaria. Especialmente en pacientes con mayor riesgo, como aquellos mayores de 90 años, con historia de falla cardiaca, con uso crónico de inhaladores, que cursen a su ingreso con alteración de pruebas de función renal o que desarrollen durante la hospitalización complicaciones como sangrado digestivo o neumonía. La principal fortaleza del estudio es que establece datos locales en el nororiente colombiano sobre los factores de riesgo asociados a la fractura de cadera por fragilidad, lo que podría ser de utilidad clínica en la toma de decisiones. Su desventaja, dado el carácter retrospectivo del diseño del estudio, es que puede incurrir en sesgos de clasificación y de información dado por la pérdida de datos.

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores no tienen ningún conflicto de interés por declarar.

Aportes de cada uno de los autores al documento:
Mónica Romero: Diseño, recolección de datos, análisis, interpretación y preparación del manuscrito. Miguel Oswaldo Cadena: Diseño, análisis, interpretación y preparación del manuscrito. Yeison Santamaría: Diseño, análisis e interpretación de datos. Julián Osma, Katherine Márquez y Nubia Parra: Recolección de datos.