INTRODUCCIÓN

Las pruebas de laboratorio son ampliamente utilizadas para el diagnóstico, el pronóstico, el seguimiento y monitoreo de los tratamientos. Existen otros factores involucrados en la solicitud de las mismas que están relacionados con:
1) el paciente: su preferencia y su aceptabilidad por someterse a una determinada prueba, las posibles complicaciones de las mismas, el impacto en el diagnóstico (o falta de diagnóstico).
2) el profesional tratante: su experiencia clínica, su especialidad médica, su conocimiento sobre las propiedades y alcance de las pruebas.
3) la organización y su política sanitaria: la disponibilidad y accesibilidad de pruebas, el uso de formulario de pedido estructurado, guías clínicas, protocolos diagnósticos, etc⁽¹⁾.
En los últimos años el uso de las pruebas de laboratorio aumentó considerablemente y varios estudios han sugerido que la principal razón de tal aumento es la solicitud de pruebas inapropiadas^(2,3), considerándose como tales las solicitudes de determinaciones que aportan información escasa o nula para la decisión clínica o la omisión de otras, cuyo resultado sí sería relevante. Una prueba diagnóstica es adecuada si el resultado responde a la pregunta que el médico se había hecho antes de su solicitud y si le sirve para decidir alguna acción terapéutica que beneficie al paciente. Las pruebas inadecuadas aumentan los costos y pueden conducir a resultados erróneos con impacto negativo en la atención del paciente^(4,5,6).
La adecuación de la demanda de las pruebas permite la administración y racionalización de los recursos del laboratorio; debe basarse en la información y el consenso en los distintos servicios, sin comprometer la calidad ni la eficiencia. Por esta razón, muchas instituciones de salud, tanto del ámbito privado como público, han iniciado programas de gestión de la utilización de los recursos de los laboratorios, seleccionando pruebas asociadas a enfermedades específicas y diseñando intervenciones para reducir las pruebas inadecuadas⁽⁷⁾. En el mismo camino desde hace varios años instituciones científicas como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Asociación Española de Biopatología Médica, Medicina del laboratorio (AEBM), American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM), trabajan en el tema⁽⁸⁾.
En el área del laboratorio endocrinológico las pruebas de perfil tiroideo (PPT) son las más solicitadas del total de las determinaciones. Si bien estas pruebas tienen un costo relativo bajo, por su gran número representan un monto importante y su solicitud no está restringida sólo a los médicos endocrinólogos.
El diagnóstico clínico de disfunción tiroidea debe ser confirmado bioquímicamente. Los consensos vigentes recomiendan la exploración con PPT en pacientes con sintomatología de disfunción tiroidea, embarazadas, historia familiar de enfermedad tiroidea, enfermedades autoinmunes en general, retraso de crecimiento, infertilidad, entre otras. No se recomienda en la población asintomática⁽⁹⁾. Se utiliza la medición de TSH como test de primer nivel o TSH + T4 libre (T4L) si se sospecha alteración del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo, tanto en adultos como en niños y en adolescentes. Las solicitudes de T3, T4 y anticuerpos antitiroideos deben ser consideradas pruebas de segundo o tercer nivel^(10,11,12).
En nuestro medio se conoce poco sobre los patrones de prácticas para las PPT. En el año 2019 desde el Departamento de Bioquímica de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo se analizaron los patrones de las solicitudes para la evaluación tiroidea (Resultados presentados en XXI Congreso SAEM). Participaron 12 laboratorios, tanto públicos como privados, en su mayoría de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Observamos una gran variabilidad de los pedidos médicos, encontrando una mejor optimización de los recursos cuando los estudios son solicitados por áreas especializadas.
A partir de estos resultados preliminares, se amplió este análisis a otros laboratorios e instituciones para hacer una evaluación más extensa de los criterios de solicitud, como estrategia inicial para fomentar la adecuación de la demanda de las PPT.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el patrón y la variabilidad en la solicitud de las PPT en nuestro medio a partir de la recopilación de datos de la práctica diaria con una doble perspectiva: la del médico que las solicita y la del profesional bioquímico del laboratorio. Con estos resultados nos proponemos discutir posibles estrategias para la adecuación de la demanda de estas determinaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizaron dos encuestas independientes y anónimas. Una dirigida a médicos (EM) y otra a bioquímicos (EB), que se distribuyeron con formato electrónico, entre asociados y colegas, en el periodo abril – septiembre de 2020.
En la EB se solicitó el número de determinaciones de TSH, T3, T4, T4L y anticuerpos anti-tiroperoxidasa (ATPO) realizadas durante el año 2019 a partir de los cuales se calcularon los siguientes índices:
Índice de selección de test (IST): solicitud de cada hormona relativa al pedido de TSH: T3/TSH, T4L/TSH, T4/TSH, ATPO/TSH, T4S/TSH (T4S=T4L+T4). Valor esperado <1.
Índice de calidad de la solicitud (IC): T4L/T4. El valor esperado es >1, indicaría mayor calidad ya que los consensos priorizan el pedido de T4L.
Índice de variabilidad (IV): se calculó la relación entre el percentilo (P) 90 y el P10 de la distribución de solicitud relativa de cada prueba. Esta medida de variabilidad se encuentra ampliamente descripta en la bibliografía consultada^{(12,13,14,15,16)}.
A mayor valor del IV mayor dispersión de los índices.
Los cálculos estadísticos se realizaron con el software Medcalc.

RESULTADOS

Respondieron a las encuestas 125 médicos y 64 bioquímicos. Inferimos que la diferencia en el número de profesionales se debió a que en la EB se solicitó mayor cantidad de información que en la EM, la cual fue más acotada.
Encuesta a Médicos: El 58% de los médicos indicó desempeñarse en el ámbito de CABA, el 30% en la Provincia de Buenos Aires y el 22% restante en las provincias de Rio Negro, Salta, Córdoba, Misiones, Santa Fe, Tucumán, Entre Ríos, Corrientes, Chaco y Formosa. El 81.5% manifestó ser Especialista en Endocrinología y los demás en otras áreas (Clínica Médica, Geriatría, Nutrición, Ginecología y Fertilidad). El 50.8% expresó tener más de 20 años en el ejercicio de la profesión y solo un 2.5% menos de 5 años. El 46.8% desempeña su tarea tanto el ámbito privado como público. El 91.9% indicó atender sólo pacientes adultos.
La encuesta versó sobre qué determinaciones solicitan para descartar enfermedad tiroidea en individuos ambulatorios aparentemente eutiroideos, para el caso que fueran: adultos, embarazadas o niños. Las respuestas se clasificaron para tales grupos demográficos, obteniéndose: 125 para la población de adultos, 87 para la de embarazadas y solo 24 para la pediátrica.
La TSH fue la hormona más solicitada en las tres poblaciones: adultos (124/125), embarazadas (86/87) y pediátricos (23/24). En segundo lugar, se ubicó la T4L, superando ampliamente el pedido de T4 total en los adultos y en edad pediátrica (58.4 vs. 24.8% y 70.8 vs. 29.2% respectivamente) y mucho más aún en el grupo de embarazadas: 89.7 vs 17.2%. La T3 fue la menos solicitada: en edad pediátrica el 16.7%, en adultos solo en un 5.6% y prácticamente nulo en embarazadas (1/87) (Gráfico1).
Cuando se analizaron las combinaciones en que fueron solicitadas estas hormonas, se encontraron diferentes modalidades (Gráfico 2).

Gráfico 1. Distribución porcentual de la solicitud de cada hormona del perfil tiroideo en los grupos demográficos señalados en la encuesta.
Se obtuvieron 125 respuestas para adultos, 24 para edad pediátrica y 87 para embarazadas.

Gráfico 2. Distribución porcentual de la combinación de PPT en relación con los grupos demográficos señalados en la encuesta. Se obtuvieron 125 respuestas para adultos, 24 para edad pediátrica y 87 para embarazadas.

• En las respuestas con una sola hormona seleccionada la TSH fue la elegida en el 19% del total de los pedidos, sin discriminar por grupos.
• La modalidad más señalada resultó la combinación de dos hormonas: TSH + T4 (total o libre), alcanzando el 61.6% en adultos, 58.3% edad pediátrica y 75.9% en embarazadas.
• La elección del perfil TSH + T4L superó al de TSH + T4 total. Representó el 56.8% de todos los pedidos, para adultos y edad pediátrica constituyó más del 45% de las solicitudes y en el caso de las embarazadas superó el 70%.
• En el caso de selección de tres hormonas, tanto el perfil TSH + T4 total + T3 como el TSH + T4L + T3, solo fueron señalados en el grupo de adultos y representaron en conjunto alrededor de un 3% de las solicitudes de este grupo.

Otro perfil de tres hormonas: TSH + T4 total + T4L, se halló en un 6.4%, 4.2% y 13.8% de las respuestas para adultos, pediátricos y embarazadas, respectivamente. Cabe señalar que en este último grupo dicho perfil sólo fue solicitado por endocrinólogos.

• En cuanto al perfil de 4 hormonas: TSH + T4L + T4 total + T3, estuvo presente en alrededor de un 2,5% de la totalidad de los pedidos, siendo mayoritariamente indicado en el grupo pediátrico (12%).

En la pregunta acerca de la solicitud de anticuerpos antitiroideos en el pedido de evaluación inicial, la mayoría respondió que solicita ATPO solo (46.8%) o en combinación con anticuerpos antitiroglobulina (ATG) (30.8%). Se indicó que no lo solicitan en un 22.6% de los adultos, 41.7% de los niños y 10.8% de las embarazadas.
Respecto a cuándo repetir la solicitud de anticuerpos antitiroideos en relación con el resultado anterior, se obtuvieron variadas respuestas:

• Con un antecedente positivo el 79.8% de los médicos señaló que no los vuelve a solicitar, aunque un 5.6% sí los pediría en la próxima consulta. El resto (15%) aclaró que lo haría frente a situaciones particulares como embarazo, tiroiditis, encefalitis, seguimiento de cáncer de tiroides (ATG), confirmación de resultados y según evolución de la patología.
• Con un resultado de ATPO y/o ATG previo negativo el 3.3% respondió que no lo vuelve a solicitar si el paciente no tiene antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes, es asintomático, eutiroideo y sin bocio. En tanto, un 57% indicó que los solicita nuevamente a partir de los próximos 12 meses, un 13.2% a los 6 meses, un 1.7% a los 3 meses. El resto (25%) no indicó un lapso de tiempo, sino que describió diversas situaciones clínicas por las cuales los volvería a pedir (cambios en la función tiroidea, embarazo, cáncer de tiroides, enfermedades autoinmunes, entre otras).

Encuesta a Bioquímicos: Participaron 64 laboratorios de 13 provincias y CABA. En la Tabla I se describe la ubicación geográfica, el tipo de gestión (pública o privada) y si son hospitalarios o no.

Tabla I: Encuesta a Bioquímicos. Ubicación geográfica, tipo de gestión (pública o privada) y si son hospitalarios» por «origen hospitalario o no.

Cuando se los consultó sobre quien solicita las PPT, el 96.4% de las respuestas correspondió a médicos de todas las especialidades, sólo el 3.6% de los laboratorios encuestados recibe solicitudes exclusivamente de médicos especialistas en endocrinología.

Cuando se preguntó:

• Si el laboratorio sigue algún algoritmo sobre el procesamiento de las PTT, el 75% respondió negativamente.
• Si la modalidad del pedido está consensuada con los médicos endocrinólogos sólo el 28.1% de los laboratorios contestó que sí, el 62.5% indicó que no y el 9.4% no sabe.
• Si se restringen las solicitudes de las pruebas, el 73% respondió que no lo hace. El 27% restante lo hace por pedido duplicado, corto tiempo transcurrido desde el último pedido, pedidos del servicio de guardia médica, cuando no es solicitado por el especialista, cuando falta el diagnóstico en la orden médica y cuando se solicita sin criterio clínico que lo justifique.

En 52/64 respuestas se recopiló el número de determinaciones de T4 total, T4L, T3 y ATPO realizadas durante el año 2019, ya que algunos laboratorios no informaron estos datos o estaban incompletos. En la Tabla II se muestran los valores de los índices calculados; el Gráfico 3 muestra la distribución a partir de los datos de cada laboratorio en el diagrama de cajas y bigotes y el Gráfico 4 los histogramas de frecuencias.
El índice T4L/TSH presentó un rango de 0.12 a 0.99 con una mediana de 0.60 y una media de 0.59, lo que indica que se pidieron en promedio 6 T4L cada 10 TSH, siendo la T4L la hormona más solicitada después de TSH. Este índice fue uno de los que presentó menor variabilidad (IV=2.77).

Tabla II. Resultados de índices calculados a partir de los datos aportados por 52 laboratorios. T4S = (T4+T4L); IC (intervalo de confianza), p (percentilo); IV (Índice de Variabilidad). p<0.05 rechaza la normalidad. Test D’Agostino-Pearson.

Gráfico 3. El panel A muestra los índices de selección de test (IST): T4L/TSH, T4/TSH, T4S/TSH T3/TSH, ATPO/TSH. En el panel B se muestra el índice de calidad de la solicitud T4L/T4.

Gráfico 4. Distribución de frecuencia relativa de los IST (Ay B) e IC (C). En A se muestra la distribución de T4L, T4 y T4S respecto a TSH. En B los gráficos de IST de T3 y ATPO respecto a TSH. En C se muestra el IC T4L/T4.

Le sigue en frecuencia el pedido de T4, el índice T4/TSH mostró un rango de 0.06 a 0.99 con una mediana de 0,20, indicando que al 50% de los laboratorios se le solicitaron 2 o menos T4 por cada 10 TSH y en el otro 50% el pedido de T4 es más disperso, dado que el índice varía entre 0.2 y 0.99. Esto se refleja en el IV (7.42) que es mayor al de T4L/TSH.
Para el índice T4S/TSH el rango fue el más amplio, variando entre 0.29 y 1.97, con una mediana de 0.86. Esto significa que en el 50 % de los casos se solicitaron casi 9 T4 y/o T4L por cada 10 TSH. Como se observa en el Gráfico 4 el P75, cuyo valor es 1, indica que en el 25% de los laboratorios los pedidos de TSH se acompañan de una Tiroxina, ya sea total, libre o ambas, resultando el IV T4S/TSH el menor de todos (2.70).
Analizamos el IST entre los laboratorios hospitalarios ⁽²⁷⁾ vs. no hospitalarios ⁽²⁵⁾ (Gráfico 5). En ambos grupos se observa que en la mayoría de los laboratorios el IST T4L/TSH es mayor que el IST T4/TSH. En el grupo de los hospitalarios hay 4 laboratorios con IST T4S/TSH >1, tres de ellos son hospitales de pediatría. El patrón de petición común a los tres es TSH y T4L pero no así el pedido de T4 donde se observan marcadas diferencias en el criterio de su solicitud. Esto se ve reflejado en los índices T4L/TSH vs T4/TSH de cada laboratorio pediátrico, en los cuales las relaciones son: 0.93 vs 0.10; 0.98 vs 0.27; 0.99 vs 0.99. En cuanto a los laboratorios no hospitalarios sólo uno de ellos procesa más T4 que T4L y sólo tres tienen un IST T4S/TSH>1.

Gráfico 5. Indices de selección de test T4L/TSH, T4/TSH y T4S/TSH de cada laboratorio clasificados de acuerdo a su origen (hospitalarios o no hospitalarios). Dentro de los hospitalarios se observan que 4 laboratorios tienen IST T4S/TSH entre 1,2 y 2, tres de los cuales son hospitales pediátricos.

Los índices T3/TSH y ATPO/TSH fueron los más bajos, indicando que la T3 y el ATPO se solicitan aún menos que la T4. En el caso de T3/TSH cuyo rango fue de 0.04 a 0.99, la mediana de 0.16 y el P75 de 0.30, indica que solo en el 25% de los laboratorios se realizan más de 3 T3 cada 10 TSH. Es el índice que presenta mayor variabilidad, (IV=12.2). El índice ATPO/TSH presenta un rango de 0.03 a 0.74, con una mediana de 0.16 y un P75 de 0.25. La dispersión de los valores individuales de este índice es menor que la del índice T3/TSH por tener el rango más acotado y menor IV (8.86).
El índice de calidad (IC) T4L/T4 presentó un amplio rango, 0.25 a 12.24 y un IV de 7.64. En el Gráfico 4C se observa que sólo un 20 % de los laboratorios tienen un índice <1, esto indica que priorizan el pedido de T4 al de T4L.

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue evaluar el patrón y variabilidad en la solicitud de las PPT con una doble perspectiva: la del médico y la del bioquímico. A partir de los datos aportados por los laboratorios que participaron en la EB, se puede inferir que el patrón de solicitud de las PPT concuerda con los datos obtenidos de la EM. Cabe recordar que la mayoría de los médicos que participaron son endocrinólogos (81.5%). Sin embargo la presencia de una amplia variabilidad en el IST compatible con la variedad de perfiles de solicitud vistos en la EM nos indica que algunos pedidos de pruebas podrían ser “inapropiados”, aunque es difícil conocer si existe sobre o infrautilización de las pruebas sin tener en consideración los datos clínicos del paciente⁽¹⁷⁾. Distintos estudios recomiendan procesar o no procesar las pruebas de hormonas tiroideas en función de los niveles de TSH a través de algoritmos consensuados^(18,19). Se ha publicado que medir la T4L sólo en caso de una TSH anormal puede reducir su utilización hasta en un 93% de los casos, con un muy bajo riesgo de no identificar la disfunción tiroidea⁽²⁰⁾. No obstante, en nuestro estudio la solicitud más frecuente fue la de T4L junto con TSH. A partir del IC T4L/T4 se observa que algunos de los profesionales priorizan el pedido de T4 junto al de TSH, reflejando la controversia sobre el enfoque para la detección y diagnóstico de enfermedad tiroidea.
Este estudio no permite diferenciar entre los pacientes evaluados para el diagnóstico o seguimiento de enfermedad tiroidea, como tampoco la especialidad del médico solicitante.
La condición de los laboratorios participantes, hospitalarios, no hospitalarios y de gestión pública o privada, pudo haber contribuido a la variación observada. Algunas instituciones tienen una alta interacción médico-bioquímica, aplican el uso de guías clínicas, protocolos diagnósticos, entre otras estrategias. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios respondió que no sigue ningún algoritmo para la admisión de las PPT, que la modalidad del pedido no está consensuada con los médicos endocrinólogos y que no restringen las solicitudes de las mismas. No se puede descartar que las diferencias observadas entre los datos aportados por los laboratorios sean atribuibles a la población que evalúan. En los hospitales pediátricos la medición de T4L junto con TSH son las herramientas de primera línea en el tamiz de enfermedad tiroidea, en el niño sin patologías preexistentes. Debe considerarse que los centros de alta complejidad o tercer nivel, pueden verse en la necesidad de ampliar el estudio de laboratorio, incluyendo la medición de T4 total y T3 total o libre.
Todos los esfuerzos en optimizar el número de pruebas de laboratorio en las instituciones deberían ser un trabajo conjunto bioquímico-médico. Es muy importante que cualquier estrategia se implemente sobre la base de un consenso entre las partes, especialmente en aquellas situaciones en las que el rechazo de pruebas puede ser interpretado como un obstáculo en la tarea asistencial. Las mejores estrategias para lograr una adecuada solicitud de las pruebas surgen de implementar intervenciones educativas, desarrollo de guías, protocolos y herramientas para la toma de decisiones de los médicos de atención primaria, como se ha descripto en numerosos trabajos. En el caso particular de las PPT el objetivo sería la reducción de la petición inadecuada de T4 y T3 totales y libres^(21,22,23). Las características del ámbito asistencial determinarán las estrategias a aplicar en cada caso e incluyen el volumen de actividad, el nivel asistencial (atención primaria o especializada, ámbito hospitalario o mixto) y el grado de informatización del centro y del laboratorio⁽²⁴⁾.
Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en nuestro medio en comparar patrones de órdenes para PPT entre organizaciones. Considerando a los IST descriptos como indicadores de adecuación, éstos pueden proporcionar puntos de referencia y servir como pautas de calidad asistencial. Los resultados de evaluaciones comparativas (benchmarking), como la que llevamos a cabo, pueden utilizarse como orientación para implementar acciones tendientes a reducir el número de pruebas inadecuadas con el fin de optimizar el uso de las PPT.

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores no declaran conflicto de intereses.

AGRADECIMIENTOS: A todos los profesionales que respondieron las encuestas.