Fiszlejder León
Habitualmente, la amenorrea funcional hipotalámica (AHF) se presenta asociada a dietas cuali-cuantitativas inadecuadas que afectan el balance energético, modifican el esquema corporal y originan reacciones hormonales destinadas a preservar la homeostasis metabólica. En este proceso adaptativo interviene un “circuito central“ constituido por hormonas hipotalámicas interrelacionado con el “circuito periférico” provenientes del tejido adiposo (leptina, adiponectina, entre otras citokinas) y el tracto gastrointestinal superior que sintetiza el Ghrelin, un neuropéptido orexígeno. La leptina, una adipokina anorexígena, actúa en el hipotálamo para estimular la síntesis de MSHa (anorexígeno) e inhibir al NPY y al Ag-RP(Agouiti-relatedpeptide) ambos de acción orexígena. El NPY estimula al CRH y ambos inhiben en el hipotálamo al Gn-RH. El descenso de la leptina en la AHF desenfrena la actividad hormonal del sistema NPY-CRH, bloqueando así, la pulsatilidad del Gn-RH, aspecto clave en la fisiopatología de la AHF. La insulina regula la síntesis de ácidos grasos e inhibe su liberación del tejido adiposo. Las alteraciones de la secreción de insulina en las mujeres amenorreicas y desnutridas, induce la lipólisis y el consiguiente aumento de la disponibilidad de los ácidos grasos para su utilización como material energético. La insulina y las catecolaminas regulan la secreción de leptina y las concentraciones de los ácidos grasos libres. La restricción dietética induce una reducción de los niveles de leptina, inhibe la secreción de insulina y produce la liberación de glucagón y aumenta la norepinefrina ambas también implicadas en la regulación y disponibilidad periférica de los carbohidratos. A su vez, la lipólisis y la consiguiente liberación de ácidos grasos y la eventual presencia de cetonuria indica que estas pacientes amenorreicas cursan con acidosis metabólica. Adicionalmente, la adiponectina, una adipokina elevada en la AHF, promueve la oxidación de los ácidos grasos libres en el músculo esquelético, produce una reducción de triglicéridos en esos tejidos, inhibe directamente la captación y oxidación de los ácidos grasos libres en el hígado, disminuyendo también los triglicéridos en esta víscera. Estas acciones inducen el aumento de la sensibilidad a la insulina, una de las características en la patología de estas pacientes. Además, esta citokina disminuye la liberación de glucosa desde el hígado y músculo esquelético y estimula directamente la captación de glucosa en estos tejidos, mediante la activación de la AMP proteinkinasa. En consecuencia, la elevación de la adiponectina jugaría un rol de colaboración en el mantenimiento de la homeostasis metabólica–energética en condiciones de mal nutrición, como la que impera en la anorexia nerviosa y en otras causas de AHF. La osteosporosis, la inmunodepresión, el aumento del riesgo cardiovascular y la AHF pueden ser interpretados como efectos que derivan de procesos de adaptación que llevan a cabo hormonas hipotalámicas y neuropétidos periféricos. La amenorrea podría ser considerada un efecto protector.
Functional hypothalamic amenorrhea (FHA) is usually associated with an inadequate qualitative and quantitative diet which influences the energetic balance, modifies the body composition and produces hormonal reactions in order to keep metabolic homeostasis. This adaptive process is regulated by a “central circuit” (hypothalamic hormones), a “peripheral circuit” originated by adipocyte tissue (leptin, adiponectin, among other cytokines) and the superior gastrointestinal tract through a neuropetide: ghrelin. Leptin acts in the hypothalamus stimulating the synthesis of MSH and inhibits the NPY and the AgRP (Agouti-related-peptide) both with orexigen action. NPY stimulates CRH and both inhibit GnRH in the hypothalamus. Low levels of leptin in FHA increases NPY-CRH system blocking Gn-RH pulsatility, a key process in FHA physiopathology. Insulin regulates fatty acids synthesis and inhibits its release from adipocyte tissue. An alteration in insulin secretion in amenorrheic undernou rished women induces lipolisis and increases the availability of fatty acids for its utilization as energetic compounds. Insulin and catecholamines regulate the secretion of leptin and free fatty acids levels. Caloric restriction induces the reduction of leptin levels, inhibits insulin secretion, produces glucagon release and increases norepinephrine serum levels. Both implicated in the regulation and availability of peripheral carbohydrates. Lipolysis and release of fatty acids with the eventual presence of ketonuria, indicates that these amenorrheic patients present metabolic acidosis. Additionally, adiponectin promotes the oxidation of free fatty acids in skeletal muscle, produces a reduction of triglycerides in these tissues, and inhibits directly the uptake and oxidation of free fatty acids in the liver, decreasing the concentration of triglycerides. These actions also increase the insulin sensibility, characteristic in this pathology. Adiponectin reduces the release of glucose from the liver and skeletal muscle and stimulates glucose uptake in these tissues, through the activation of cAMP protein-kinase. In consequence, the increase of adiponectin plays an important role of cooperation in maintaining metabolic-energetic homeostasis in undernourished conditions, as it is observed in anorexia nervosa and other causes of FHA. Osteoporosis, immunodepression, increased cardiovascular risk and the FHA can be interpreted as an adaptation process by hypothalamic hormones and peripheral neuropeptides. Amenorrhea may be considered as a protective effect.